剖宫产子宫瘢痕缺损的影响因素

陈然然，宋殿荣

剖宫产瘢痕缺损（caesarean scar defects，CSD）通常指超声下子宫下段或宫颈近端的低回声或高回声线。目前还没有对CSD公认的定义，大多数研究以患者至少有1次剖宫产史，在非妊娠期经阴道超声或生理盐水子宫造影发现子宫肌层变薄或子宫腔内有楔形缺损为诊断依据[1]。临床常采用子宫下段全层或肌层厚度来评估CSD的严重程度，通常认为子宫下段全层或肌层越薄，瘢痕缺损的程度越严重。

由于CSD常造成妇科、产科及生殖相关的多方面并发症，包括异常子宫出血、慢性盆腔痛、继发性不孕、剖宫产瘢痕妊娠、子宫破裂、瘢痕裂开和胎盘植入等[2]，给我国医疗系统造成了巨大的负担。因此，详细了解CSD的形成原因，并深入分析影响瘢痕愈合不良的风险因素是制定预防策略和降低不良后果形成的重要途径。现对CSD的影响因素进行综述。

1 手术因素

1.1 切口位置 研究发现剖宫产切口位置过低是CSD的独立危险因素[3]，然而导致切口过低的直接原因就是产程活跃期进行剖宫产，最常发生于紧急剖宫产。一项研究评估了孕14～16周的女性前次剖宫产瘢痕的位置，发现择期剖宫产及紧急剖宫产患者切口位于宫颈内口水平的发生率分别为52%和75%[4]。

Vikhareva等[5]对108例剖宫产女性于产后6～9个月行经阴道超声检查，发现CSD与剖宫产时宫颈扩张程度呈正相关（在宫颈扩张到 1～4、5～7、≥8 cm与无宫颈扩张时相比，OR值分别为4.4、26.5、32.4，P＜0.001），切口在宫颈内口以下明显增加CSD的发生率（OR=14.1，P＜0.001）；同时严重 CSD 在切口较高和较低的患者中发生率分别为7%和41%（P＜0.001）[3]。造成该情况的原因可能是宫颈管内含有产生黏液的腺体，局部黏液的形成可引起切口处肌层裂开而影响伤口愈合。此外，切口处黏液的不断积聚甚至可能导致大的潴留囊肿的形成[6]。因此，临床发现较大的CSD通常位置较低，缺损部位有大量黏液或纳氏囊肿，同时这些患者常伴有阴道褐色黏液状分泌物。

虽然切口位置与CSD的相关性已受到广泛认可，但在临床实际中切口位置过低的情况依然很难杜绝，因为在分娩时子宫下段和宫颈菲薄，尤其是当宫颈扩张成为子宫前壁的一部分时，很难识别宫颈-子宫下段交界处。

1.2 缝合方式

1.2.1 单层缝合与双层缝合 单层缝合包括一层连续的可吸收缝合线锁紧层，与双层缝合相比具有缩短手术时间、减少术中出血、降低术后子宫内膜炎发生率及缩短住院时间的优势[7]。双层缝合具有最大程度地对合子宫肌层、避免缝合口间子宫肌缘外翻的特点。然而，在促进切口愈合和减少并发症上，关于选择单层缝合还是双层缝合目前还存在争议。

Vachon-Marceau等[8]研究了34～38周子宫下段厚度与前次剖宫产缝合方式的关系，发现双层缝合的女性子宫下段较单层缝合者明显增厚（差值为0.11 mm）；同时双层缝合与妊娠晚期子宫下段＜2 mm的患者比例降低有关。另有学者在剖宫产术后6周通过超声测量患者子宫肌层厚度，发现单层锁边缝合、单层非锁边缝合及双层缝合间差异无统计学意义（P=0.84），而术后6个月再次测量时，双层缝合患者子宫肌层厚度明显高于单层锁边缝合和单层非锁边缝合（P＜0.05）[9]。Di Spiezio Sardo等[10]发现与单层缝合相比，双层缝合虽然与子宫下段肌层较厚有关，但并没有降低再次妊娠时子宫裂开和子宫破裂的发生率。在一项随机双盲对照临床试验中，对单层缝合和双层缝合术后3个月采用超声造影检查，发现瘢痕的宽度和深度差异无统计学意义（P＞0.05）[11]。

有学者认为不应该单纯关注于形式上的单层缝合与双层缝合，掌握更精细的外科手术细节，在实现切缘良好对合的情况下最大程度地维持组织局部血液灌注才是最重要的。通过对比不同的缝合方法提出，在避免缝线过度拉紧的（容易导致伤口血管闭合）前提下，采用可吸收缝线进行双层连续非锁边缝合可能有助于子宫瘢痕的良好愈合。当然，缝合方法的选择亦应参考患者的具体情况，对于子宫肌层边缘较薄或多次剖宫产的患者最好使用单层缝合。另外，任何持续的出血点都应采用单独的可吸收缝线进行缝合止血[12]。

1.2.2 是否包括蜕膜层的缝合 一项涉及20项研究共15 053例患者的Meta分析发现，包括蜕膜层的缝合明显降低了子宫下段肌层厚度（WMD=-1.62mm，P＜0.01），且双层缝合中包括蜕膜层的缝合瘢痕愈合率明显低于不包括蜕膜层的缝合（WMD=13%，P=0.04）[13]。Roberge等[14]对38周后行剖宫产的妇女分别采用了单层包括蜕膜层、双层包括蜕膜层（第一层锁边）及双层不包括蜕膜层的缝合方法，术后6～12个月发现与单层包括蜕膜层缝合相比，双层不包括蜕膜层的缝合患者的瘢痕处肌层厚度明显增加[（3.8±1.6）mm vs.（6.1±2.2）mm，P＜0.001]，而双层包括蜕膜层与单层包括蜕膜层的缝合[（4.8±1.3）mm vs.（3.8±1.6）mm，P=0.032]之间无明显差异。包括蜕膜层的缝合使伤口对合局部压力增加，可以有效止血和缩短手术时间，但当使用不当或缝合过于紧密时可能会导致组织缺血坏死，影响伤口愈合。正常情况下切口止血主要取决于子宫肌层收缩和凝血系统，不包括蜕膜层的缝合能够实现更好的切缘对合，对组织压迫较轻，在提供充足的血液灌注的同时不影响肌层本身的正常收缩功能。因此，临床选择时应对患者的综合情况做出正确的评估，从而选择更合适的缝合方式[12]。

1.2.3 腹膜缝合 剖宫产时腹膜层是否缝合的问题也逐渐引起广泛关注，目前部分医生考虑到镇痛要求和缩短手术时间而采用不缝合腹膜的方式，但已有证据表明简单快速的腹膜缝合技术可以恢复解剖结构，重建解剖屏障，减少感染风险，减少出血及粘连形成，而不闭合腹膜显著增加粘连形成的风险。Shi等[15]通过较大规模的Meta分析（包括4 423例妇女）发现腹膜缝合可显著减少各种粘连的发生，尤其是严重粘连的形成，而粘连是形成CSD的重要原因之一。但临床研究结果并不一致，2014年一篇Meta分析显示是否缝合腹膜对盆腔粘连并无影响[16]。还有学者认为即使目前尚缺乏大量的临床研究，缝合腹膜也应得到积极推广，因为粘连一旦形成，子宫膀胱等盆腔脏器便不可能恢复其正常位置[12]。

1.3 缝合材料

1.3.1 常用缝线的选择 缝合线是手术的重要组成部分，其作用为将切缘两侧组织对合在一起，加速愈合过程，减少手术区域瘢痕形成。国内产科医生通常使用1-0合成可吸收缝线对剖宫产切口进行缝合，因其抗张强度大，柔韧性好，操作方便，对组织损伤小，反应小。在缩短手术时间，促进子宫切口愈合等方面明显优于铬制肠线、丝线等。Buresch等[17]研究发现与Polyglactin 910相比，Poliglecaprone 25线缝合与产后30 d内手术部位感染、伤口裂开、血肿形成或血清学异常等并发症降低有关（P=0.04）。一项涉及多个国家19个地区的大规模研究发现，剖宫产后铬制肠线及Polyglactin 910线缝合对伤口愈合及妊娠并发症（子宫裂开、子宫破裂等）的影响无明显差异[18]；Tuuli等[19]对1 082例择期剖宫产的妇女分别采用4-0 Vicryl和Monocryl线缝合，发现2组的伤口愈合情况并无明显区别。在伤口闭合后，如果可吸收缝线留在原位超过2周则会发生急性炎症反应，这一过程由细菌进入缝合通道并进入缝合材料所致，因此多项研究认为使用含抗菌剂的可吸收缝线，可有效降低剖宫产手术部位感染，促进伤口愈合[20-21]。

1.3.2 单股缝线和多股缝线Başbuğ等[22]对比了合成可吸收单股缝线和多股缝线（均采用单层锁边缝合）对切口愈合的影响，术后6～9个月采用阴道超声测量瘢痕处子宫肌层厚度，发现单股缝线患者子宫肌层厚度明显高于采用多股缝线的患者[（5.50±2.24）mm vs.（4.18±1.76）mm，P=0.01]，虽然单股缝线组的术中出血较多，但均未达到需要输血的程度，且2组在术后并发症方面无差异，可能是由于多股缝线有利于细菌通过缝线内部进入皮下，引起局部炎症反应而对伤口愈合产生不利影响所致。

1.3.3 无结倒钩缝线 目前无结倒钩缝线也被逐渐应用于剖宫产术后的缝合，无结倒钩缝线为沿其长度方向有用以固定缝合线的倒钩，线体本身会锚定在组织中而不发生滑动，因此使用时不需要通过打结或其他方法来固定。该方法最早用于腹腔镜术后的伤口闭合，因其缝线结扎比其他手术更困难，技术要求更高，近年逐渐在开放性手术中表现出明显优势。Peleg等[23]发现采用无结倒钩缝线可以明显缩短手术缝合时间（比传统的缝合方式减少缝合时间1分43秒）和减少出血量（切口缝合期间出血量分别为221 mL和268 mL，P＜0.005），从而减少CSD的发生。这是由于在传统的缝合方法中打结本身会降低缝线的拉伸强度，线节处是缝线最薄弱的部分，其次是紧挨着结的区域；另外，线结处体积增大更易导致周围组织炎症加剧，从而阻碍伤口愈合。无结倒钩缝线在一定程度上可以解决以上问题，即倒钩以规则的间隔自锚，使缝线上张力均匀分布，有效消除高张点或低张点，减轻结点附近缺血及炎症的发生率[24]。

2 患者因素

2.1 压力 生理和心理上的压力常通过影响患者情绪、行为和健康状况而影响伤口的愈合，Kiecolt-Glaser等[25]发现照料痴呆患者的家属伤口的愈合时间较对照组多9 d，另有研究发现抑郁症史与伤口感染风险增加有关[26]。这可能与压力引起糖皮质激素升高有关。伤口愈合主要分为3个阶段，即炎症期、增生期和重塑期，只有每个阶段有序地进行才能保证伤口的正常愈合。应激可以引起肾上腺交感神经刺激引起内源性高皮质醇血症，其抗炎作用使伤口愈合的炎症期变短，从而影响了愈合初期出血的控制和抵御病原菌环境的建立，导致伤口愈合不良[27]。

2.2 子宫位置 研究发现在择期剖宫产的女性中，子宫后位患者CSD的发生率较高，且严重的CSD在子宫后位患者中更常见[28]。这可能是机械牵引瘢痕或子宫下段过度伸展导致血液灌注减少的结果，组织灌注不足使伤口氧分压降低、胶原蛋白生成障碍，最终导致伤口愈合受损[24]。也有学者提出，子宫后位导致CSD形成的原因与形成严重的盆腔粘连有关，子宫瘢痕的正常愈合需要切面组织的无压力对合，剖宫产后切口处与腹壁形成粘连带，随着粘连带的收缩将子宫拉近腹膜，该力与切口两侧子宫肌层收缩的拉力方向相反，因此这两种拉力达到最佳平衡是切口理想愈合的前提条件。而临床宫腹腔镜联合检查发现，瘢痕愈合不良的患者肌层最薄处常伴有子宫与腹壁的明显粘连，而在子宫后位的患者中这种粘连明显加重。推测可能是由于后位的子宫增加了肌层收缩的拉力，从而使子宫与腹膜的粘连带的拉力增加，粘连加重，影响切口的愈合[29]。

2.3 多次剖宫产 关于多次剖宫产对CSD形成的直接影响研究较少，但多次剖宫产与CSD长期并发症如子宫破裂、前置胎盘和胎盘植入等的关系一直是临床关注的热点。一项涉及21项研究的Meta分析发现多次剖宫产是瘢痕缺损的唯一危险因素[30]，2、3、4、5、6次及以上剖宫产时，前置胎盘的发生率分别为 3.2%、5.1%、6.9%、9.4%和 16.9%[31]。Landon等[32]发现，虽然1次剖宫产史和多次剖宫产史阴道试产时子宫破裂的发生率差异并无统计学意义（0.7%vs.0.9%，P=0.37），但多次剖宫产史妇女的子宫切除率（0.6%vs.0.2%，P=0.023）和输血率（3.2%vs.1.6%，P＜0.001）较1次剖宫产史妇女明显增加。

3 其他因素

研究显示，CSD的形成还与长期使用皮质类固醇药物、子宫腺肌病、子痫前期、产程延长、过期妊娠、围生期感染、术中并发症和术中出血等多种原因有关[6，33]。然而，其具体的作用机制是以上因素本身阻碍了伤口正常愈合的直接作用，还是由于影响了灌注、止血、炎症和粘连形成间接作用，目前仍不明确。

综上，子宫CSD是由多种因素所致，控制剖宫产率是控制CSD形成的最根本手段。临床上一旦决定进行剖宫产，就应明确CSD发生的危险因素，选择合适的手术时机和切口位置，根据患者的具体情况选择最佳缝合方式，尤其注意保证缝合部位切缘良好对合和减少出血，防止缝线过紧，保证局部血供，积极预防术后并发症，从而最大程度降低CSD的发生。