滋水清肝饮临床巧用举隅

吕海丽

滋水清肝饮源自《医宗己任编》，由六味地黄汤与丹栀逍遥散加减化裁而成。方中熟地黄、山萸肉、怀山药滋补肾阴、壮水制火；柴胡疏肝理气，栀子、牡丹皮清肝泻火；当归、白芍养血活血；茯苓健脾宁心、利水渗湿，酸枣仁养心安神。诸药合用，补中有泻，寓泻于补，相辅相成。全方具有滋阴益肾、清肝泻火之功效，用于治疗肾阴不足、肝郁化火证，含有“肝肾同治”之意。临床上，本方已广泛应用于围绝经期综合征[1]、男科病[2]、情志病[3]等疾病，疗效肯定。笔者善于抓主症将本方灵活应用，疗效显著，现举例如下。

1 顽固性失眠

张某，女，52岁，教师。2019年4月17日初诊。主因“入睡困难伴易醒20年，加重1年”就诊。患者于20年前因工作压力大出现入睡困难，且睡后易醒，醒后辗转反侧难以再眠，偶有噩梦，多次就诊于各大医院，诊断为神经衰弱，间断服用各类安眠药、中药(具体不详)治疗，效果欠佳。近1年上述症状加重，临睡前服用阿普唑仑片1/4片，睡眠仍时好时坏，最好时每晚睡2 h，重时彻夜不眠，伴烦躁汗出、精神萎靡、乏力，纳尚可，大便2～3日一行，偏干。舌暗红，苔少，脉细弱。患者已绝经2年。中医诊断：不寐，证型：肾阴不足、肝火扰心，治则：滋补肾阴、清肝泻火，给予滋水清肝饮合甘麦大枣汤治疗。方药如下：熟地黄24 g，山萸肉24 g，怀山药24 g，牡丹皮12 g，茯神15 g，泽泻9 g，当归15 g，白芍15 g，柴胡12 g，栀子12 g，炒酸枣仁30 g，炙甘草15 g，小麦30 g，生龙骨(先煎)30 g，牡蛎(先煎)30 g，大枣10枚。7剂，日1剂，水煎服。二诊：药后患者自诉睡眠较前明显好转，每日能睡4～5 h，仅服中药，第2天临睡前服用阿普唑仑片1/4片，精神状态较前好转，烦躁汗出好转，大便每日1次，偏干，上方加丹参20 g，继予7剂。三诊：患者自诉未再服用安眠药，每日可睡眠6～7 h，半夜醒来也能很快入睡，无噩梦、烦躁汗出，舌暗红，苔薄白，效不更方，继予中药7剂，巩固疗效。随访半年，患者睡眠正常。

按：失眠中医称不寐，轻者入寐困难、寐而易醒，醒后不能再寐，重者彻夜不寐，严重影响正常生活。本例患者为女性，年轻时因工作压力大出现失眠，存在肝郁的情形。现年逾半百，经历了经、孕、产、乳等生理过程，《黄帝内经》曰：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，此时，肾精已衰，阴血不足，水不涵木，肝阳偏亢，上扰心神导致不寐；加之女子多思易怒，暗耗肝血，又气机不畅，致气郁化火，遂出现不寐、烦躁汗出等症状。《灵枢·邪客》言：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪”。方中六味地黄丸滋补肝肾、壮水制火，三补三泻，补而不壅滞，调和阴阳；丹栀逍遥散疏肝清热，养血健脾，可改善烦躁易怒、盗汗等症状；酸枣仁归心肝胆经，益肝养心安神；患者正值围绝经期，情绪不稳，故加用甘麦大枣汤养心安神；加用龙骨、牡蛎镇心安神；丹参除烦安神、活血祛瘀，利于睡眠。全方共奏滋阴益肾、清肝泻火、养心安神之功。

2 干眼症

刘某，女，38岁，个体户。2019年11月13日初诊。主因“眼睛干涩半年余”就诊。患者于半年前无明显诱因出现双目干涩，伴异物感、易疲劳、口干，沐浴可缓解，无视力下降、头痛，遂至我院眼科就诊，诊断为干眼症，给予雾化治疗(具体不详)，效果欠佳。患者多次就诊于当地中医大夫，给予清肝泻火药物治疗，症状无改善。随之就诊于我科。刻下：双目干涩，伴异物感、易疲劳，口干欲饮，纳可，寐可，大便3～5 d一行，干燥如羊粪，小便调。月经史：3～4 d/28 d，bmp：11月3日，经量少，无血块，伴腰困、经前乳胀。平素性情急躁易怒，嗜食干果辛辣，舌淡红，边有齿痕，苔少，脉细弱。中医诊断：白涩症，证型：肾阴不足、肝火上炎，治则：滋补肾阴、清肝泻火，选方：滋水清肝饮合增液汤加减，方药组成：生地黄15 g，熟地黄15 g，山萸肉24 g，怀山药24 g，牡丹皮9 g，茯苓9 g，泽泻9 g，当归15 g，白芍15 g，柴胡12 g，栀子12 g，甘草6 g,玄参18 g，麦冬18 g，石斛15 g，决明子15 g。7剂，日1剂，水煎服。嘱患者少食辛辣厚味干燥之品。二诊：药后患者自诉眼睛干涩、口干较前好转，大便2日一行，仍干燥，上方加丹参15 g，继予中药14剂。三诊：患者自诉眼睛干涩、口干较前明显好转，大便1日一行，偏干，效不更方，继予14剂中药。四诊：患者自诉食用干果后眼睛有点干涩，不食则不干，继予14剂中药，嘱患者节饮食。随访3个月，眼疾未再犯。

按：白涩症首见于《审视瑶函》[4]，书中描述本病“不肿不赤、爽快不得、沙涩昏朦”，根据疾病的不同阶段，分别以“白涩、干眼昏花、神水将枯”命名，多双目发病。《灵枢·五癃津液别》载：“五脏六腑之津液尽上渗于目”，因此，临床治疗多从肝、肾、脾、肺进行论治。若肾气充沛，精液在肾的调节下，化生有源，不断输送至目，则目珠润泽、视物精明。本病例为女性，年近不惑，《素问·阴阳应象大论》云：“年四十，而阴气自半也”。指出肾气渐衰，真阴亏损，精液不能上润于目，日久，目失津液濡润而变生目珠干燥之症。方中生、熟地黄并用，熟地黄滋阴补肾，填精益髓，生地黄清热凉血、养阴生津，可防熟地黄之滋腻碍胃，山萸肉补益肝肾、涩精，山药健脾补肺、固肾益精，四药合用达肝、脾、肾并补之功；茯苓健脾渗湿，以助山药健脾，泽泻清泻肾火，并防熟地黄之滋腻，牡丹皮清热养阴，三药合用泻肾浊；栀子善清肝经湿热，并导热下行；柴胡疏肝解郁；当归、白芍可养血和营，使目得血荣；决明子清肝明目，润肠通便；病久入络，故加入丹参活血化瘀。全方具有补益肾阴、清肝明目之功效，此方治本也。

3 尿路感染

李某，女，47岁，农民。2018年7月10初诊。主因“反复尿频、尿痛4年余，加重2 d”就诊。患者于4年前夏天在地里劳作出现尿频、尿痛，尿量少，伴口干，偶有腰困，至当地诊所就诊，考虑为“尿路感染”，给予“诺氟沙星、三金片”治疗，服用后患者症状改善。此后，每遇劳累、上火可诱发。近2 d上述症状加重，欲中医调理就诊于我科。刻下：尿痛，尿频，口干，腰困痛，纳可，寐可，大便2～3日一行，偏干，舌红苔薄黄，脉弦细。平素患者性情急躁易怒。中医诊断为劳淋，证型为肾阴不足、肝郁化火，治则：滋补肾阴、清肝泻火，滋水清肝饮加味治疗。方药如下：生地黄15 g，熟地黄15 g，山萸肉15 g，怀山药15 g，牡丹皮12 g，茯苓9 g，泽泻9 g，当归12 g，白芍12 g，柴胡12 g，栀子15 g，萹蓄12 g，瞿麦12 g，白茅根15 g。7剂，日1剂，水煎服。二诊：药后患者自诉尿频、尿痛好转，腰困好转，大便1日一行，偏干，效不更方，继予中药7剂。三诊：患者诉上述症状均已明显好转，间断服用滋水清肝饮原方1个月。随访1年，淋证未再发。

按：本病属于中医“淋证”范畴，表现为小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急，或痛引腰腹等。淋沥不已，时作时止，遇劳即发，为“劳淋”。巢元方在《诸病源候论·淋病诸候》[5]提出: “诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”，认为本病多由热积膀胱或肾虚引发。本例患者年近七七，肾阴不足，加之久淋不愈，湿热留恋，热郁伤阴，肾亏肝旺发为淋证。劳累则肾阴愈发不足，上火则湿热更甚，故每遇劳累、上火即可诱发。生、熟地黄同用既养肾阴又清热凉血，山萸肉益肾固涩；山药、茯苓、泽泻健脾利湿；栀子可清三焦湿热；柴胡疏肝理气，当归、白芍既可养血益阴，又可缓急止痛；萹蓄、瞿麦清下焦湿热，白茅根清热凉血、利尿。全方具有滋阴补肾、清肝泻火、凉血利尿的功效。

4 结节性红斑

赵某，女，46岁，理发师。2019年5月18日初诊。主因“反复双下肢出现结节4年余，加重1周”就诊。患者于4年前因长时间站立、劳累引起双下肢伸侧出现结节，呈多发，色暗红，质硬，按之疼痛，无瘙痒。遂就诊于各大医院，检测抗链球菌溶血素O、结核菌素试验等均未见明显异常，血沉25 mm/h，诊断为“结节性红斑”，给予美洛昔康片及中药(具体不详)治疗，效果欠佳。1周前双下肢结节较前增多，痛甚，下腹部及腹股沟亦发现结节。欲中医治疗就诊于我科，刻下：双下肢伸侧、下腹部、腹股沟均可见结节，左侧小腿严重，直径1.5～4.0 cm不等，色暗红，质硬，按之痛，皮温稍高，偶有瘙痒，伴双下肢困重、左侧踝关节轻度浮肿，无关节痛、发热，纳寐可，大便3日一行，偏干，小便调。月经史：3 d/28～30 d，bmp：4月30日，经量少，少量血块，舌红，苔薄黄，脉细弱。中医诊断：瓜藤缠，证型：脾肾两虚、瘀热互结，治则：健脾补肾、清热活血、化痰散结。处方选用滋水清肝饮合消瘰丸加减。方药：生地黄15 g,山萸肉15 g,山药15 g,牡丹皮9 g，茯苓15 g,泽泻9 g,当归12 g,白芍12 g,栀子12 g,柴胡12 g,党参15 g,甘草6 g,玄参20 g,浙贝母15 g,牡蛎(先煎)30 g,夏枯草15 g,川芎12 g。7剂，日1剂，水煎服。嘱患者多休息，少站立。二诊：药后下腹部、腹股沟结节消失，双下肢红斑颜色变浅，疼痛减轻，腿困较前好转，右侧鼻腔长一个米粒大脓包，上方加蒲公英15 g，三棱15 g，继予中药14剂。三诊：药后下腹部、腹股沟结节未再起，双下肢红斑颜色变浅，结节变小，直径1.0～2.5 cm，无疼痛，患者左侧踝关节轻度水肿，上方泽泻加至15 g，继予中药14剂。四诊：药后右侧小腿结节消失，左侧踝关节无浮肿，左侧小腿结节明显变小，直径0.3～0.8 cm，效不更方，继予中药14剂。1个月后患者微信告知红斑已痊愈，仅留浅黑色色素沉着。随访半年，患者结节性红斑未再发。

按：结节性红斑与中医之“瓜藤缠”类似，《医宗金鉴·瓜藤缠》[6]云: “此证生于腿胫，流行不定，或发一二处，疮顶形似牛眼，根脚漫肿……若绕胫而发，即名瓜藤缠”。本病病程长，易于复发，临床治疗较为棘手。本病例患者年近五十，职业为理发师，通过问诊得知患者每天站立10余个小时，久站伤骨，骨由肾所主，肾阴不足，阴虚不能制火，郁于下肢，且病程长达4年，久病入肾，久病入络，则用熟地黄、山萸肉、山药补肾益骨，当归、白芍、川芎养血活血，三棱破血逐瘀。病位主要在下肢，肌肉四肢由脾主，脾虚失运，水湿内生，湿郁化热而下注于腿，故用党参、茯苓健脾渗湿，生地黄、牡丹皮、栀子清热泻火。消瘰丸清热化痰，软坚散结。诸药共用，具有补肾健脾、清热活血、化痰散结之功。多数医家从湿、瘀、痰等方面论治，笔者认为脾肾不足也是一个不容忽视的因素。

5 小结

滋水清肝饮所治疾病不同，但只要抓住肾阴不足、肝郁化火这一主要病机，巧妙地将其应用于临床各类病证中多能获效。此乃“异病同治”也，也体现了“治病必求于本”的重要思想。临证时，还可在辨证基础上随症加减。若失眠，可酌加宁心安神的柏子仁、夜交藤或镇心安神的龙骨、牡蛎等药物合用；若肝肾阴虚甚，可加用增液汤、女贞子、墨旱莲等补益肝肾；若尿路感染可酌加萹蓄、瞿麦、滑石等清理膀胱湿热之药物等等，以使快速有效地切中病机，从而达到效如桴鼓。