白兆芝教授从标本论治疑难杂病的经验*

王海萍 白震宁

《素问·标本病传论》曰：“知标本者，万举万当，不知标本者，是谓妄行”。[1]审查病证之标本，以定治法之先后逆从，这是辨证的重要内容，也是临床治疗疑难病证的基本功。作为医者，在临床治病时，必须弄清楚整个人体疾病的各种症状的现象和本质，即明确疾病之标本，才不致被错综复杂、变化多端的各种临床表现所迷惑，在治疗上才能做到步骤井然，有条不紊。所以明辨标本在临床诊断治疗上具有重要意义。

白兆芝教授系首届山西省名老中医，山西中医药大学教授、主任医师、博士研究生导师，全国第四批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，2011年国家中医药管理局成立“全国名老中医白兆芝主任医师传承工作室”。在50年的中医临床工作中，运用中医药治疗疑难杂病，积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟师临证，获益良多，现将白兆芝教授从标本论治内科疑难杂病的经验介绍如下。

白老师曾告戒我们，疑难杂病在临床上常常表现出复杂的症状，但总不离标本。临床辨证时要注意认真思考，详辨其标本关系，即透过现象分析其本质，从而辨出确切的证候，确定合理的治疗方法。在审明病证的标本之后，在具体治疗处理时，先治其本或先治其标，不能死搬硬套，而要根据病情的缓急轻重来确定，灵活掌控。一般疑难病在本病急、本病重的情况下，固然是先治其本；不过在标病急、标病重的情况下，则又须先治其标，或者标本同治。另外，在临床上还有所谓“祛邪即所以扶正”和“扶正即所以祛邪”的说法，亦是根据证候的标本关系来进行确定治法的，说明通过治标可以达到治本，治本可以达到治标。

1 急则治标

清·韦协梦《医论三十篇》曰：“病有标有本，不可偏废，而危急之际，则必先治其标”。[2]某些疑难病在其病变过程的某个阶段，常表现为标证为急，本证较缓。如某些疑难病过程中常出现顽固性的恶心呕吐，不能进食，此时就必须先去治呕吐标证，待标证缓解之后，再去治本证。

案1 肺癌术后、脑溢血后不能进食案

梁某，女，55岁。2017年12月15日初诊。

主因纳差、恶心，不能进食10个月来诊。患者于2015年7月发现肺癌而行右肺上叶切除术。2015年10月又发现脑溢血而住院治疗，此后即出现半身不遂，生活不能自理。今年2月突然发生恶心呕吐，纳差，其后又不慎摔倒，以致病情加重。虽然经中西医治疗，未见明显好转。于今日来诊。症见：纳差，恶心，进食甚少，无食欲，面色黄，明显消瘦，左半身不遂，不能站立，精神差，气短乏力，上腹部胀满，心烦易怒，两胁胀痛，心情不好，且悲伤欲哭，胸闷，头闷，寐差，早晨及午后吐白痰，不利；大便干，4～7 d一行，羊矢状，无力排便，常须用开塞露，舌质暗，舌边齿痕，舌苔黄白厚腻布满全舌，脉弦滑数而无力。中医诊断：中风偏枯。证属：痰热内蕴，胃肠壅阻，腑气不降。治法：清化痰热，降气和中。方用：黄连温胆汤加味。处方：太子参15 g，陈皮10 g，姜半夏9 g，茯苓15 g，枳实15 g，竹茹15 g，郁金15 g，瓜蒌30 g，黄连6 g，吴茱萸3 g，浙贝母15 g，桃仁、杏仁各10 g，白芍12 g，炒莱菔子30 g，鸡内金15 g，甘草6 g，生姜3片。6剂。

2017年12月22日二诊：药后恶心减轻，仍纳差，大便干，余症同前。舌质暗，边齿痕，舌苔白，中根黄厚腻，脉弦滑而无力。继用前法，以前方加火麻仁30 g，熟大黄10 g。6剂。

2017年12月29日三诊：服药后，自述大便好转，纳食稍增，已不恶心，舌质暗，舌边齿痕，舌苔白，中根黄厚腻，脉弦小滑数，重按无力。继用前法，以前初诊方去白芍，加生白术30 g，厚朴15 g，熟大黄10 g，改姜半夏为18 g。6剂。

2018年1月5日四诊：目前一般情况明显好转，上腹部胀满明显减轻，纳食尚可，不恶心，精神及心情都有好转，大便一周2次，不干，舌质暗，舌苔黄白，中根黄厚腻，脉弦细数无力。改拟益气健脾，养血化痰，和胃降逆。处方：黄芪30 g，太子参15 g，生白术30 g，陈皮10 g，姜半夏18 g，枳实15 g，竹茹15 g，当归12 g，白芍12 g，桃仁、杏仁各10 g，瓜蒌30 g，炒莱菔子30 g，黄连6 g，厚朴15 g，熟大黄10 g，甘草6 g，生姜3片。以此方随症加减，曾据症选加浙贝母、丹参、川芎、焦三仙等。至2018年3月9日十诊时，上方服38剂。患者一般情况良好，精神尚可，纳食正常，腹中无明显不适，大便可，能自行排便，能在家人扶持下，下地活动。舌质暗红，舌边齿痕，舌苔白微黄，根厚，脉弦小滑，重按无力。改拟益气活血，化痰通络法。以补阳还五汤加味。处方：黄芪45 g，当归12 g，赤芍、白芍各10 g，川芎10 g，桃仁、杏仁各10 g，红花10 g，地龙10 g，丹参15 g，瓜蒌30 g，浙贝母15 g，陈皮10 g，姜半夏9 g，茯苓15 g，枳实15 g，火麻仁30 g，熟大黄12 g，甘草6 g，生姜3片。

以此方再服10余剂后，除偏瘫外诸症基本消失而停药。

按：本例患者初诊时其临床表现较重，病发于肺癌手术后及脑溢血后，大体有如下几方面的症状：①全身表现为半身不遂，面黄肌瘦，周身乏力，气短精神差等气血亏虚之象；②表现为心情抑郁，烦躁易怒，两胁胀痛，胸闷，悲伤欲哭等肝郁气滞，气机失畅的症状；③表现为恶心、纳差、不能进食、上腹部胀满、吐痰多等痰浊阻胃，胃失和降的症状；④表现为大便干结、不能自行排便等肠腑不通的症状。其舌苔黄白厚腻，布满全舌，脉弦滑数则系痰热内藴所致。故综合分析此证，气虚痰阻，血瘀络阻为本；而痰热内藴，胃肠壅阻，腑气不通为标。其治疗分三步：第一步用清化痰热，和胃降逆，兼通肠腑之法治其标证。经用黄连温胆汤加味治疗，用药10余剂后，恶心消失，大便已通，纳食恢复正常，说明其标证已经好转。第二步改用益气养血，健脾化痰，和胃降逆之法，以标本兼顾，再服30余剂后，标证消失。第三步用益气活血，化痰通络法，以补阳还五汤加味以治其本，最终取得了良好的效果。而如果在一开始不顾标证而直接去治本证，则可能会出现痰热愈甚，胃气更加失降，腑气更加不通，饮食更加难进，以致病情更加严重的局面。可见对于此等疑难杂病在临床辨证论治时，一定要分辨标本，权衡标本缓急的具体情况，在其标证为急的情况下，先治标证，待标证缓解，再治本证。《景岳全书·卷二·标本论》云：“……由是观之，则诸病皆当治本，而惟中满与小大不利两证当治标耳。盖中满则上焦不通，小大不利则下焦不通，此不得不为治标，以开通道路”。[3]先贤明训，值得借鉴。

2 治病求本

治病求本，是中医重要的治疗原则。对疑难病来说，针对其主要病理变化进行治疗实属重要。某些疑难病之所以治疗失败，往往是由于临床表现错综复杂，抓不住主要病机所致。周之干《慎斋遗书·卷之二·辨证施治》曾指出：“见病医病，医家大忌。盖病有标本，多有本病不见而标病见者，有标本相反不相符者，若见一证，即医一证，必然有失。惟见一证，而能求其证之所以然，则本可识矣……种种变幻，实似虚，虚似实，外似内，内似外，难以枚举，皆宜细心求其本也”。[4]因此，必须详析其病因、病史、症状、舌脉等，进行综合分析判断，抓住主要矛盾，确定其主要病机，辨清其主要证候，才能制定治法方药。所以，针对疑难病主要病机、主要证候而确定治疗方案，在一定程度上说就是治病求本。必须指出的是，前人所谓的“急则治其标，缓则治其本”的说法，应该说并不全面。前一句“急则治其标”是对的，在病情标证为急的情况下，应先是治其标，但并不是说在病情急的情况下，都必须治标。而“缓则治其本”，只说对一半，这个“缓”字，容易让人理解为病情得到缓解再去治本。事实上，临床在许多急重症的情况下，仍常常需要去治本，千万不可拘泥“缓则治其本”这种说法。比如肠结病人，不仅腹痛较甚，而且有的伴有恶心呕吐，不能进食，此时其主要病机是肠腑腑实不通，恶心呕吐是因“肠腑不通而胃气上逆”所致。所以肠腑不通是本，胃气上逆是标。如果拘泥“急则治其标”而去治呕吐标证，显然是不行的。而应通下肠腑腑实进行治本。

案2 邪热入营 阴亏液涸尿闭案

韩某，女，71岁，农民，巡回医疗队病例。1974年7月27日初诊。

主因发热咳嗽6 d，发热咳嗽加重伴神昏尿闭2 d要求中医会诊。

患者于6 d前因受凉后发热、咳嗽，继而呕吐、腹泻。经当地医生用西药对症治疗不效，7月24日腹泻停止，出现昏睡状态，翌日中午出现尿闭，于当晚到医疗队急诊。体温39.5 ℃，血压120/70 mmHg，心率130次/min，血白细胞26500/mm3，中性80%，西医诊断：①发热待查；②肺部感染。给予补液、抗菌、乳酸钠等治疗。至7月26日中午病情无好转，24 h无尿，考虑急性肾功能衰竭，加用甘露醇治疗，仍无尿。于7月27日要求中医会诊。目前症见：发热夜甚，汗多，目闭不开，神识朦胧，呈昏睡状态，时有谵语，大便3日未行，小便闭。舌质红绛而干，苔少黄燥，脉细数。中医诊断：癃闭。证属：暑热入营，阴亏液竭，导致尿闭。治法：清营泻热，滋阴增液。方用：清营汤加减。处方：生地黄24 g，沙参15 g，玄参30 g，麦冬24 g，竹叶3 g，黄连5 g，金银花30 g，连翘15 g，白茅根30 g。

1974年7月28日二诊：上药服1剂，解大便2次，稍稀，小便2次，身热渐退，神清，精神好转，自述口渴，但饮水不多，纳差，稍有恶心，咳嗽。舌质红绛转润，厚黄燥苔消失，舌面生有少许白苔，脉细数。改用沙参麦门冬汤加减以养阴清肺，和胃生津。处方：沙参15 g，麦冬20 g，玉竹30 g，桑叶10 g，天花粉10 g，玄参30 g，生地黄24 g，桔梗10 g，浙贝母15 g，炒杏仁10 g，白茅根30 g，鱼腥草30 g，芦根30 g，甘草6 g，生姜3片。

1974年8月25日三诊：又服数剂，体温血象恢复正常，继用前方加减调治半月，诸症渐愈。

按：本证原属暑温，初起系暑湿兼寒，因早期失治，邪传入营。年高之人，真阴素亏，暑为阳邪，最易伤阴，更兼吐泻，大伤阴津，营阴耗损，热扰心神，阴液耗竭，故见斯证。此时宜急清营泄热，滋阴增液，以透营分之热转出气分，谨防内陷心包之虞。用药未利小便而小便得通，盖尿闭之因实为阴亏液竭之故，非利尿所能奏效。《景岳全书·卷三十四·癃闭》云：“有虚劳亡血伤精，水随液去，五内枯燥，而小水不利者，此当调补真阴，血气渐充，而小水渐利也。凡此数者，皆膀胱无水枯涸之证，水泉既涸，故不可再加分利”。[4]《温病条辨·卷二·中焦》亦云：“温病小便不利者，淡渗不可与也，忌五苓八正辈”。[5]先贤明训，实当借鉴。