国医大师伍炳彩教授巧用逍遥散验案举隅*

章 莹 余建玮 王 飞

伍炳彩，国医大师，江西中医药大学教授。伍教授年近八旬，博览百家，尽汲所长，行医近60载，临床经验丰富，如今仍坚持工作在临床科研第一线。伍师历来重视对中医经典著作的学习，善于运用经方。笔者有幸随师侍诊，现将伍炳彩教授临床运用逍遥散方的验案分享如下，以飨同道。

1 逍遥散配伍特点

逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，可“消散其气郁，摇动其血郁，皆无伤乎正气也”；此方由柴胡、当归、白芍、去皮茯苓、白术、炙甘草、煨姜、薄荷8味中药组成。《素问·藏气法时论》写道：“肝苦急，急食甘以缓之”“脾欲缓，急食甘以缓之”“肝欲散，急食辛以散之”，逍遥散的组方便是符合此原则。该方可使肝郁得散，血虚得养，脾弱得复，气血兼顾，肝脾同调，立法周全，组方严谨，既为调和肝脾的代表方,又是妇科调经的常用方；以两胁作痛、神疲食少、月经不调、脉弦而虚为证治要点。

逍遥散广泛用于内、外、妇、儿各科疾病的防治[1]。该方在妇科领域[2]有显著疗效，常用于包括月经不调、痛经、不孕症、乳癖病等治疗。在内科病中，消化系统疾病如功能性消化不良、肠易激综合征等；内分泌系统疾病如糖尿病、高泌乳素血症、甲亢性心脏病等；神经系统疾病[3]如抑郁性精神症、焦虑症、心脏神经官能症等以及皮肤科疾病如黄褐斑、痤疮等都有应用。根据马晓雪等[4]的报道，逍遥散在治疗应激性疾病方面也有较好疗效，比如在应激性刺激作用下导致的头痛、不寐、高血压、帕金森吞咽障碍等各种疾病。

与此同时，在逍遥散基础上加牡丹皮、栀子的丹栀逍遥散，又名加味逍遥散，出自薛己的《内科摘要》，亦是伍炳彩教授临床中时常应用的方剂。因肝郁血虚时久，则生热化火，此时逍遥散已不足以平其火热，故加牡丹皮以清血中之伏火，炒栀子善于清肝热，并导热下行。近年来，通过临床中医师的不断探索，丹栀逍遥散[5]在内科、妇科[6]、外科、眼科、精神科及儿科[7]等都有广泛应用。

2 医案解析

2.1 嘈杂患者李某，女，26岁，小学教师。2017年7月21日初诊。自诉：胃脘痛2年余伴消瘦。胃脘时有嘈杂，饥饿时伴见胃中烧灼感，偶有吞酸。食欲尚可，不能多食。矢气频，饮食油腻则易腹泻。易疲劳，体消瘦。夜寐尚可，偶有做梦。怕冷，手心发烧。平素大便日1行，质偏黏腻，细软条状，时时挂厕，小便淡黄。末次月经：2017年7月11日，7 d干净，量少，色红黏稠。白带较多。舌红苔薄白，脉弦细寸浮。胃镜示：胃体黏膜散在出血点，中度浅表性胃炎，Hp(+)。西医诊断：浅表性胃炎。中医诊断：嘈杂。辨证：肝胃不和，纳运失职。拟方疏肝理气，健脾和胃。处方：南柴胡10 g，岷当归10 g，云茯苓10 g，炒白术10 g，炒白芍10 g，炙甘草6 g，烧生姜1片，薄荷(后下)3 g，延胡索10 g，川楝子6 g，怀山药10 g。10剂，水煎服，日2次温服。2017年8月2日二诊：服上方大便黏腻好转。胃中嘈杂稍有改善，仍有胃中烧灼感。饮食油腻或多食则腹部坠胀，有便意，大便日1行，质软，小便偏黄。消瘦，疲劳，夜寐可。白带较多，黏稠无味。舌尖点刺，苔薄白，脉弦细寸浮。处方：上方加牡丹皮6 g，焦栀子5 g，川厚朴10 g。10剂，水煎服，日2次温服。2017年8月14日三诊：药后胃中烧灼及嘈杂均减轻。饭后常有便意，饮食油腻生冷则大便稀溏，矢气略多。小便偏黄，白带增多。觉疲劳，易上火。大便日1行，成条，无挂厕。月经未潮。舌红苔薄白，脉细弦。处方：上方加益母草10 g，焦三仙各10 g。15剂，水煎服，日2次温服。2017年9月5日四诊：服上方后偶有嘈杂，胃中灼热几无，饮食油腻后大便稀溏症状减轻。劳累后腰酸，纳寐可，小便平。末次月经：2017年8月18日，7 d干净，经量略少，色先红后褐，无血块，余无不适。舌红苔微黄，脉细弦弱。处方：上方去益母草。15剂，水煎服，日2次温服。服上方后诸症均见轻减，原方继服10剂，9月27日复查胃镜示：胃黏膜未见异常，Hp(-)。2个月后随访，患者诉嘈杂几无，体质量略增。

按：林珮琴《类证治裁》曰：“嘈证属胃，俗云心嘈，非也。其状似饥非饥，似痛非痛，脘中懊憹不安，或兼嗳气痞闷，渐至吞酸停饮，胸前隐痛。”《证治准绳》云：“嘈杂与吞酸一类，皆由肺受火伤，不能平木，木挟相火乘肺，则脾冲和之气索矣。谷之精微不行，浊液攒聚，为痰为饮，其痰亦或从火木之成化酸，肝木摇动中土，故中土扰扰不宁，而为嘈杂如饥状，每求食以自救，苟得少食，则嘈杂亦少止，止而复作。盖土虚不禁木所摇，故治法必当补土伐木治痰饮。”嘈杂和吞酸的病证，多由肝木乘肺冲脾，导致津液停聚成为痰饮，甚则化热成为酸液；肝木犯胃，郁火内扰，饥饿欲食，食后则安。伍师亦强调，临床的慢性胃病尽管病位在胃，但考虑肝与脾胃关系密切，加之此类病患与情绪大有关联，因此临床常以梳理肝气、调和气机之“逍遥散”加减治疗该病。脾为阴土，其性阴凝板滞，必须有肝木条达活泼之性加以制约，方能健运不息，升降适度。若肝失疏泄，郁而不达，势必影响脾胃的升降而发生病变，导致“肝脾不舒”。本案例以“逍遥散”为主方，方中柴胡疏肝解郁，当归、白芍养血柔肝，茯苓、白术、甘草培补中土、益气健脾，烧生姜降逆和中，配以薄荷增强柴胡疏散条达之功，加山药补益脾胃。另加金铃子散以增强行气止痛，现代研究[8]指出此可用于抑制胃酸分泌。二诊时，患者的胃部烧灼感未有减轻，考虑郁火尚有，故而增加牡丹皮、栀子以清肝泻火；脾胃失和，升降失职，痰湿内生，阻滞气机，故见腹胀，多食或油腻饮食则腹部坠胀欲便，酌情增加川朴。三诊时，患者月经逾期未至，故加入益母草既可活血调经又可利水化湿；脾胃纳运功能失调，饮食停滞，尤其饮食油腻生冷则易致肠鸣腹泻，所加之“焦三仙”即焦山楂、焦麦芽、焦神曲相须配伍之总称，是消食导滞的最佳组方。四诊时患者经期已潮，故而去益母草。

2.2 阳痿患者黄某，男，27岁，电工。2018年6月1日初诊。自诉：勃起功能障碍2年余。既往有手淫史，心理负担较重，自觉性欲低下，阴茎勃起不良，早泄、遗精，记忆力减退。平素怕热，头晕，目眵较多，晨起后背酸痛，时有两肋胀痛；口干口渴，欲饮温水，无口苦，无牙龈出血，食欲尚可，食后易腹胀，大便溏软，小便频急，夜尿2～3次，夜寐烦躁难安，多梦易醒。舌偏红苔黄腻，脉弦细。西医诊断：性功能障碍。中医诊断：阳痿。辨证：肝郁化火，肾虚失固。拟方疏肝清热，涩精止遗。处方：牡丹皮10 g，焦栀子5 g，岷当归10 g，南柴胡10 g，生白芍10 g，云茯苓10 g，炒白术10 g，炙甘草6 g，烧生姜2片，薄荷(后下)6 g，蜈蚣1条，金樱子10 g，芡实10 g，缩砂仁(后下)6 g。10剂，水煎服，日2次温服。2018年6月15日二诊：服上药两胁痛减轻，仍勃起不坚，早泄，服药期间遗精3次，精神欠佳，腰部酸痛，运动后两胁肋隐痛，食欲一般，大便不成形，尿频，夜尿2～3次，入睡困难。舌红苔黄，脉细稍弦。处方：①守上方加川郁金10 g，玫瑰花10 g，15剂，水煎服，日2次温服；②六味地黄丸2盒。三诊：2018年6月27日。服上方勃起有改善，遗精次数减少，夜寐烦躁改善，精神好转。仍有早泄，性欲不强，腰酸，夜尿1～2次，口渴喜温饮，大便偏稀溏，小便偏黄。舌暗红苔薄黄，脉沉弦。处方：守上方，15剂，水煎服，日2次温服。2018年7月13日四诊：服上方腰酸较好转，夜间勃起及晨勃较明显。口干，自觉尿频，夜尿1次，夜寐不实，自觉性欲不强，大便偏稀，运动后仍有两胁隐痛。舌暗红苔白腻，脉弦细。处方：守上方加丹参10 g，20剂，水煎服，日2次温服。2018年8月17日五诊：服上方勃起较之前佳，每日有勃起，遗精早泄减轻。但仍自觉状态不佳，晨起微口苦，易口渴，喜饮温，右胁隐痛，劳累后腰酸，燥热汗出，纳寐可，余无不适，大便日行1次、成形，小便黄。舌暗红苔黄，舌体偏瘦，脉弦略数。处方：守上方加盐杜仲10 g，桑寄生10 g。15剂，水煎服，日2次温服。服上方后诸症均见轻减，阴茎勃起渐趋良好，原方继服。2个月后随访，诉遗精、早泄未见再发。

按：阳痿是指男子阴茎痿弱不用，临房不举，或举而不坚，性行为无能。肝主筋，其经脉循阴股，入毛中，绕阴器，其筋结于阴器。当肝之气血充足，宗筋得其所养，阴茎勃起正常而且坚硬；反之，宗筋痿弱不用，阴茎不能勃起。当肝之疏泄功能正常，人之精神愉快，有利于性的兴奋，阴茎勃起正常；反之，忧郁太过致肝气郁结，宗筋所聚无能，遂致阳痿。因此伍教授指出，治疗阳痿不能只从肾入手，更要注重调补肝气肝血。本案中患者情志不遂，肝郁气滞，郁而化热，热扰心神而致夜寐烦躁，怕热、目眵多皆由肝郁化热所致，再者肝郁犯脾而致腹胀、便溏。拟方丹栀逍遥散加减治疗，以疏肝解郁、清热除烦、健脾养血。芡实、金樱子益肾固精、健脾止泻，缩砂仁可化湿行气以助脾阳健运。另外，借助蜈蚣走窜通达、通络散结之性，以改善阴茎海绵体微循环、提升男子性功能的功效[9]。二诊时阳痿、遗精并未有显著改善，考虑早年手淫频易伤肾，故加六味地黄丸以补益肝肾；男性患者对于阳痿一事十分介意，加入郁金、玫瑰花以增强疏肝解郁之功。四诊时考虑久病多瘀，且患者夜寐不佳，故加丹参以活血化瘀、凉血安神。五诊时尽管阳痿早泄遗精均有改善，但患者右胁隐痛、腰酸，故加杜仲、桑寄生这组药对以增益肝肾、强筋骨之功。

3 小结

随着现代生活节奏的加快，人们工作生活压力随之增加，许多疾病的发生与情绪变化有很大关系。肝性喜条达恶抑郁，为藏血之脏，体阴而用阳。若情志不畅，肝木不能条达，则肝体失于柔和，以致肝郁血虚。“见肝之病，知肝传脾”，肝失疏泄，脾胃纳运失职，气血津液运行失调。根据逍遥散的主治，伍炳彩教授在临床中灵活运用此方加减治疗各类尤其是表现出与情志变化有关、脉象显著的病证，效果颇显。与此同时，治疗过程中更应重视与患者的心理沟通，加强人文关怀，尽量在心理层面上给予必要的治疗和帮助。伍教授指出，对于适用逍遥散的此类病患，必须药物调摄与精神调摄双管齐下，否则难以真正达到解除病痛的目的。