岳冬辉 杨建宇 李 杨 刘言言 刘景源
《温病条辨》作为温病学的一部代表著作,系统阐述了温病学的重要理论,对各种常见温病提出了具体的诊治和理法方药,具有重要的理论引领价值和临床指导实用价值。该书不仅是诊治温病的重要参考书,而且近来被作为中医的重要典籍,成为学习、研究和掌握中医的必读之书[1]。
《温病条辨》作者为吴鞠通,名瑭,字佩珩,号鞠通,生于1758年,殁于1836年,江苏淮阴人士。吴氏少习儒学,19岁时,父患病年余,终至不治,此颇觉愧恨难名,以为父病而不知医,无颜立于天地间。于是“慨然弃举子业,专事方术”,广购医书,发愤学医。越四载,在其23岁时,犹子巧官病温终不治至发黄而死,因其初学,未敢亲试而愧恨。又越三载,在26岁时,“游京师,检校《四库全书》”,因而有机会广泛阅读官府、民间所藏的各种医书,学识大进,并逐步开始为人治病,经常获得奇效。吴氏36岁时,京师温疫大流行,而经其诊治,救活了许多人。吴氏深深感到当时的医生治疗温病缺少正确的理论和治法,经常用治疗伤寒的方法来混治温病,造成了不良的后果,所以就广泛采辑自《黄帝内经》以降历代名医的有关外感热病的论述,去其驳杂不确之处,吸取精华,并附以本人的见解和经验,1798年著成《温病条辨》,1813年刊行。由于《温病条辨》是一本非常切合临床实际、理法方药俱全的温病学专著,所以在问世以来深受当时及后世医家重视和欢迎。
《温病条辨》共6卷,卷首1卷。本书的主体以三焦为纲,分为上、中、下三篇,共265条,内有方剂208首。另有原病篇和杂论、解产难、解儿难等篇,在上、中、下三篇中,均以病名为目,重点论述了风温、温热、暑温、伏暑、湿温、秋燥、冬温、温疟及痢疾、痹证、黄疸等病证,分述各病在上、中、下三焦的表现和诊治方法。本书的写作体例仿《伤寒论》,逐条叙证,文字简单扼要,便于记诵。但,又恐条文过分简单而医理难以完全阐明,所以在每条之下又自加注释,对条文中未尽之意进行阐述。这种自条自辨的写作方式是本书的一大亮点与特色[2,3]。
2.1 创立温病三焦辨治纲领吴氏在继承前人理论和证治经验的基础上,通过自己的丰富临床实践,深刻地体会到,温病的发生发展与三焦所属脏腑的病机变化有密切的关系,而且在温病过程中,这些脏腑的传变和治疗有一定的规律,而这些规律可以用三焦进行归纳,从而创立了温病三焦辨证理论,即以肺与心包为上焦,脾与胃为中焦,肝与肾为下焦,温病一般发自上焦,传至中焦,最后影响到下焦。在这一基础上又提出了三焦的治疗原则,即“治上焦如羽、治中焦如衡、治下焦如权”,从而形成了三焦辨证治疗理论。这一辨证论治理论与叶天士创立的卫气营血辨证论治理论共同构建了温病学的辨治体系。卫气营血理论与三焦理论相辅相成,有一纵一横之妙。前者突出了温病的发展阶段和病变的层次,后者则在其基础上更突出了其脏腑的具体病位。这一理论直到现在,仍在有效地指导临床对各种温热病的诊治[4,5]。
2.2 丰富温病祛邪扶正治法对于温病的治疗,吴氏在立法用药方面颇具特色,其中主要表现在对温病过程中的邪正双方都给予重视,正确地运用祛邪扶正的治疗方法。吴氏在治疗温病时,一方面强调要祛除病邪,另一方面又处处注意顾护正气。尤其是在祛邪方面提出“随其所在,就近而逐之”及“逐其余邪”等观点,而在护正方面又强调要“顾护津液”“顾护其虚”,体现了邪正并重、邪正合治的思想。另外,吴氏对温病祛邪法中的解表、攻下、化湿、清营凉血等法的运用,较前人都有重大的发展。特别是关于“五承气汤”证治方法的提出,丰富发展了传统的攻下法。而在温病滋阴法的运用方面,也有重大的贡献,如书中所说的:“温病伤人身之阴,故喜辛凉、甘寒、甘咸以救其阴。”这一句话中暗含着三焦辨证用药的规律,即对上焦肺阴虚、中焦胃肠阴虚、下焦肝肾阴虚等不同病证各有相应的治法方药[6,7]。
2.3 提出温病多系统理法方药吴氏不仅注意对温病辨治规律的探求,而且对温病过程中的各种具体病证确立了病机、治法、方剂和药物,从而使温病的治疗有成法可凭。如对温病中所出现的神昏谵语,确立了相应的治法方药,强调用清心开窍之法,特别是书中创立的安宫牛黄丸,在现代临床上不仅用于神昏的急救,而且广泛用于高热和瘀血性疾病。又如,对温病中常见的痉厥的成因、种类、证治要点等有较全面、系统的论述,区分了实风与虚风的不同。再如对温病发哕的证治,吴氏对其分上、中、下三焦而辨治[6,8]。
2.4 明确温病多种治疗禁忌吴氏明确温病的各种治疗禁忌。吴氏指出“脉浮弦而细者, 不可与也”“脉沉者, 不可与也”“汗不出者, 不可与也”“不渴者, 不可与也”,阐述白虎汤禁忌;“温病禁汗”体现吴氏在温病治疗中高度重视“养阴”“护液”,强调祛邪必须避免伤及阴液;湿温三禁即误为表寒而发汗,误作腑实停滞而攻下,误为阴虚发热而用滋润阴柔之品;温病斑疹禁用“升提”和“壅补”之品,避免升提之药助热动血,而壅补可恋邪难解,导致斑疹不透,邪陷心包;温热伤津之小便不利者, “淡渗不可与也, 忌五苓、八正辈”;温病有阴液耗伤者,不可纯用苦寒,应以甘苦合化之法;温病攻下后,出现肠道津液干涸之象,不可再攻,宜润肠增液;温病之耳聋病是真阴耗损所致,若以小柴胡汤,则下劫真阴而鼓动虚火,势必导致阴竭于下,阳亢于上,而成下竭上厥之危证,故曰“必死”;少阴温病壮火尚盛忌用定风珠、复脉汤,邪少虚多不可用黄连阿胶汤,阴虚欲痉不可用青蒿鳖甲汤;“阳明温病,不可即食品,食者必复”,指出攻下之后必须防止暴饮暴食[9,10]。
2.5 参合运气论治温病吴氏认为温病的发生发展与五运六气变化密切相关,并对温病的发生与运气变化的相关性作了详细阐述。吴氏强调温疫发生时段与六气变化规律密切相关,六气之中温疫发生时段为初之气、二之气、五之气、终之气,与现代某些传染性疾病的好发季节相近。吴氏认为君相两火加临易发生温厉,各年发生温病有早晚轻重的不同,是由于每年的司天、在泉、客气的循环变化和主气、客气之间加临不同的缘故。吴氏提出运气不同则可发生不同的温病,如子午丑未之年多发伏暑,运气为寒水之年易发寒疫,阳明司天之年多发秋燥之病。吴氏运用运气学中亢害承制理论的相互承制关系结合标本中气理论阐述秋燥的发生;运用胜复之理、正化对化、从本从标之道分析方药应用之理;运用标本中气理论阐述伤于寒者当汗、伤于温暑不可发汗之理。此外,吴氏还强调精通运气之理,有先知之妙,临证自有准的[5,11]。
2.6 弘扬《伤寒论》经方经药吴鞠通善师古法,而不拘用古方,以仲景方为依据,强调用药精准,传承经药,并有所创新,拓展经方临床应用的新领域[8]。吴氏遵仲景之法而不拘泥并赋予承气新义,参合了仲景承气大法,发展而成润下、急下、导下存阴等法,灵活化裁,在三承气汤方的基础上,创制了一系列以承气类方为代表的新方。如增液承气汤、新加黄龙汤、宣白承气汤、导赤承气汤、牛黄承气汤、护胃承气汤、承气合小陷胸汤、桃仁承气汤等一系列承气方剂,解决了单纯用承气汤下之不通的矛盾,使下法的运用趋于完善[12]。吴氏还将《伤寒论》的炙甘草汤加以化裁,效仿仲景复脉之法,以其育阴之品为伍,尽去其通阳之味,创制加减复脉汤、救逆汤、一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤、大定风珠等方,用于温病阴液耗伤时期。此时滋阴是挽救危殆的关键,故唯着力顾及阴液,谓“以复脉汤复其津液,阴复则阳留”[13-15]。
2.7 诠释温病治疗重在养阴吴氏在前人的基础上进一步诠释了“留得一分津液,便有一分生机”的重要治疗思路。吴氏指出“盖热病来有不耗阴者,其耗之未尽则生,尽则阳无留恋,必脱而死也”。温病过程中存在热盛和阴伤两大病机,初期以热盛为主,后期以阴伤为主。损及肝肾之阴时虚象更为严重,津伤阴耗已成为病程中的主要矛盾,此时吴氏用复脉类方剂救其阴。“其有阳气有余,阴精不足,又为温热生发之气所烁,而汗自出,或不出者,必用辛凉……用甘凉甘润培养其阴精。”吴氏在治疗中多用甘寒生津、咸寒增液、填补真精等治疗方法,体现了以救胃阴为要、救肾阴为急的救阴思想。方如:沙参麦冬汤、益胃汤、五汁饮、增液汤、一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤、大定风珠等;药用麦冬、生地黄、玄参、海参、阿胶、熟地黄、鸡子黄、龟板、鳖甲等。充分诠释温病过程中伤及阴液时病情较重,温热病的治疗始终以补救阴液为主[16]。
2.8 重视温病药食调护吴氏治疗温病所用方药体现药食同源之理。吴氏受《黄帝内经》“五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充”的影响,在温病治疗过程中,选用药食进行调理。尤其是温病瘥后,邪热虽已解除,但机体功能多未恢复正常,采用有效、适宜的调理措施,对促进机体早日康复,防止病情迁延反复具有重要意义。吴氏注重饮食疗法和脾胃关系,在立法遣方时,常以米粥调护脾胃,不仅使药物借助水谷之力增强固本培元之力,又减轻脾胃负担。在临床中除注意精神、起居、药物等方面外,饮食调理也是重要环节。吴氏受“谷肉果菜,食养尽之”的指导,在温病治疗中选用梨皮、梨汁、藕汁、谷芽、粳米、秫米、鸡子黄、鸡子白、牛乳、猪肤、猪脊髓、羊腰子、乌骨鸡、海参、鲍鱼等益气阴、清余热之品以调养之,而雪梨浆方、五汁饮、牛乳饮等方剂的创立更是针对于此[17]。
《温病条辨》是一部理法方药兼备的医学临床基础著作,为了更好地学习该书,以下几个方面应多多加强。
3.1 把握学验精华 牢记重点条文《温病条辨》的条文较多,对于新学者可先重点学习其较为重要的条文,围绕反映吴氏学术思想的条文侧重学习。在此基础上,进一步对全书的内容进行全面、系统地学习。对其中特别重要的条文应熟读并背诵,如上焦篇的1、3、4、6、9、11、15、16、17、26、30、33、42、43、56、57条,中焦篇的1、11、12、15、17、19、20、29、30、31、41、58、63、66条,下焦篇的1、11、12、13、14、16、17、18、36条及杂说的治病法论条文。本书作为学习中医的重要典籍之一,是每个中医人都应认真学习并掌握的,所以不论是初学中医者,还是已经从事中医医疗、教学、科研工作者都应把本书作为必读的中医典籍,不断学习研究与思考[1]。
3.2 以经解经 紧密结合经典著作《温病条辨》是在总结继承前人的学术精华的基础上撰写而成。该书总结了《黄帝内经》《伤寒论》中有关热病的理论,并继承了以叶天士为代表的温病学家的学术思想和临床经验。吴氏有关温病学的理论证治内容多源于叶氏,以《温病条辨》而言,其中半数以上的方剂是直接或间接引用叶氏《临证指南医案》的医案而制方的[18]。与此同时,吴氏也继承了《黄帝内经》《伤寒论》有关外感热病的理论和证治内容,所以吴氏强调“考之《内经》”,并称著《温病条辨》的目的是“羽翼伤寒”,还在每方条下注明了采用《黄帝内经》何法,在《温病条辨》中引用《伤寒论》原方或以原方变化成新方者甚多。可见吴氏能广泛地继承前人成就,加以整理、加工、提高。所以要全面、深入地理解该书的理论,就必须对《黄帝内经》和《伤寒论》有一定的了解[5]。
3.3 理论联系实际 在临床中理解条文《温病条辨》是临床上用以指导温病及相关病证诊断治疗的重要著作。因此必须把该书的内容应用于临床实际,一方面用以指导临床的诊断治疗,另一方面也可在临床实践中对《温病条辨》的内容进一步充实、提高,从而不断发展温病学的学术水平。同时,在《温病条辨》中既有温病理论的阐述,特别是在该书“杂说”部分,理论的论述较多,又有大量临床诊疗的内容,而这些理论与诊疗又是密切联系的。在学习本书时应把书中的理论与临床诊疗实践结合起来,又要把本书前后各篇的内容参照起来学习。《温病条辨》中对某一理论问题或对某一病证的证治可在多处出现,如有关“汗法”的运用,既在“杂说”有专篇论述,也在三焦篇中有多处提及,所以需要把这些内容联系起来学习。
3.4 勤学精思 守正创新拓发展《温病条辨》对后世温病学的发展发挥了重大的作用。然而,对其中一些学术思想应全面理解,而且吴氏的论述也有一些片面或不够确切之处,所以学习《温病条辨》时,在正确理解吴鞠通学术思想的同时,对所论及的内容应认真分析,独立思考,把守正与创新相结合。如书中提出的凡是温病都始于上焦、温病初起用桂枝汤、暑病中必兼湿邪等观点,虽有可商榷之处,但应结合当时时代和社会背景以正确看待,然瑕不掩瑜,不可过于求疵。另外,书中收录了叶天士《临证指南医案》中的大量病例,把其脉案作为条文,处方则冠以方名,列为固定方剂,其中有许多为后世所习用,不仅方便了学习和掌握,而且对于推广叶氏学说经验发挥了重要的作用。其中也有些叶氏的个案在临床上甚少见到,因其制定的方剂适用面较小,所以应理解并学习其辨证用药的精神,而不可拘于原文所述。勤于思考,独立思考,博采众长,传承精华,守正创新,拓展温病学新天地。