消食导滞法在小儿肺炎治疗中的应用

庄渝煌，廖永州

(1.澳门科技大学，澳门 999078； 2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405)

肺炎是指支气管壁与肺泡的急性渗出性炎症，是小儿常见的、多发的下呼吸道感染性疾病，临床以发热、咳嗽、呼吸急促、呼吸困难为主要表现[1]。其发病人群以婴幼儿较为常见，以冬春季节发病较多。据2016年世界卫生组织公布，肺炎、腹泻、疟疾是导致婴幼儿死亡的主要因素，肺炎导致全球约92万名5岁以下儿童死亡，占5岁以下儿童死亡率的16%[2]。目前临床上治疗小儿肺炎以使用抗生素为主要治疗手段，但由于近年来抗生素的滥用，导致耐药菌株不断增加，患儿对抗生素的敏感性降低，从而影响了临床效果[3]。而中药治疗小儿肺炎具有一定的优势，能明显改善患儿的症状、体征。

1 消食导滞法不仅用于食积的治疗

《万氏家藏育婴秘诀·伤食证》云：“小儿之病，伤食最多”；《景岳全书·小儿则》云：“盖小儿之病，非外感风寒，则内伤饮食”，说明饮食积滞在患儿中广泛存在。食积患儿常表现为纳差、腹胀、腹痛、大便不调，或酸臭或兼夹奶瓣，治疗方法以消食导滞法为主[4]。

消食导滞法是中医消法的一种，是中医儿科常用的内治法之一，运用于积滞内停引起的消化不良以及积滞引起的其他疾病的兼证[5]。《幼幼集成·食积证治》曰：“夫饮食之积，必用消导。消者，散其积也；导者，行其气也”，说明消食导滞法即用消法消散脾胃的积滞，用导法调理脾胃之气，气行则食积得以下导，使食积得以消除。

消食导滞法不仅运用于食积的治疗，在小儿呼吸系统疾病治疗中的运用亦为广泛[6]，如《幼科心法要诀》提及“食积咳嗽”，当中提到：“嗽者，因小儿食积生痰，热气熏蒸肺气，气促痰壅，频频咳嗽”；《症因脉治》亦提及“食积喘逆”，说明食积可导致咳嗽、气喘，影响肺脏宣肃。

2 小儿肺炎常为肺脾共病

小儿肺炎相当于中医病名的“肺炎喘嗽”，肺炎喘嗽的病变部位首先在肺，因外感风邪，小儿肺卫不固，寒温失调，外邪夹热或夹寒侵袭而发病；或小儿肺气不足，卫外不固，感受外邪，肺失宣降，气郁不宣，肺气郁闭，发而为病。表现为“热、咳、痰、喘”[7]。

从中医角度讲，小儿的脏腑娇嫩，形气未充；成而未全，全而未壮。《温病条辨·解儿难》曰：“肌肤嫩，神气怯，易于感触”；《灵枢·逆顺肥瘦》曰：“婴儿者，其肉脆，血少，气弱”。由于小儿处于生长发育阶段，各脏腑功能尚未成熟，小儿的御邪能力较弱，气血相对不足，易于感邪。明代儿科医家万全提出 “三有余，四不足”的学说，其中包括“肺常不足、脾常不足、肾常不足”，且《温病条辨·解儿难》也说：“脏腑薄，藩篱疏，易于传变。”说明小儿在生理特点上其体质及功能均较脆弱，易于感邪。而在病理上，则易于传变，容易寒热虚实转化，导致小儿肺炎易累及他脏，从而引起他脏病变或并病。因小儿脾常不足，脾胃功能薄弱，易因调护不当、乳食不节而被乳食所伤。

肺主气，司呼吸，主宣发肃降，而《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，说明津液通过肺的宣发肃降功能输布全身，保证水液的通调在小儿肺炎患儿中，肺失宣降，津液不得通降，停聚于肺，聚而成痰者较为常见。且脾居中焦，为气机升降之枢纽，升清降浊，痰邪阻滞，脾失健运，水湿内停[8]，易造成肺脾功能相互影响，故临床上肺脾受损较为多见。

3 小儿肺炎肺脾并治有广泛的临床基础

小儿肺炎患儿常肺气郁闭，气郁而痰从中生。而痰浊是肺炎的主要病理产物，因气闭而痰生，因痰浊不化，而引发气闭加重[9]。食积的发生亦可加重痰邪壅阻气道，因饮食不节、纳食过多，食积内停，胃失和降，中焦运化不畅，水湿内停，聚而成痰，壅阻气道，从而引起肺气郁闭，导致肺炎喘嗽的发生；或在肺炎喘嗽期间，脾胃运化不佳，脾失健运，加之喂养不当或食物难以消化，食积形成，积而成痰[10]。常形成食积之痰与肺炎喘嗽之痰相互胶结，痰浊不化，病情反复或难愈的情形。且食积易于化热，内热与肺炎喘嗽的热邪交合，热势反复。所以临床上重视食积的祛除，方能中止其病情的恶化，加快肺炎的痊愈。现代医家通过病例观察也证实了消食导滞法治疗小儿呼吸系统疾病的有效性，如钟俊珊等[11]对小儿消积止咳口服液佐治小儿支气管肺炎35例的疗效进行观察，发现治疗组临床疗效较对照组更明显。

4 消食导滞应用于小儿肺炎的注意要点

消食导滞应用于小儿肺炎的注意下列3点：

(1)区分寒热：《幼幼集成》云：“如先伤热乳热食者，则为热积；伤冷乳冷食者，则为冷积。……故药宜分寒热”；《育婴家秘》云：“苟不问寒热，而以寒治寒，以热治热，则所伤之物虽去，而偏寒偏热之药性留于胃者，或为热中，或为寒中，作儿终身之害者，皆一时之误也”，说明临床运用时，需细辨是热积还是冷积，以免药性相反，耽误疗效。所谓“寒者热之”、“热者寒之”，即勿犯虚虚实实之戒，且用药时避免偏性药物太过，而伤脾胃。

(2)区分虚实：《幼幼集成》云：“若儿先因本气不足，脾胃素亏者，多食易伤，如攻伐一用，饮食虽消，而脾气复经此一番消伐，愈虚其虚……羸瘦日增”，说明对脾胃不足的患儿一味攻伐，虽然饮食积滞会愈，但会继而损伤脾胃，导致脾胃更加虚弱，气血生化乏源，形体更加消瘦。

(3)气机通畅：肺气郁闭是小儿肺炎的病理基础，因而治疗上除了注重痰液、食积的祛除之外，还应注意气机的通畅，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云：“若五脏元真通畅，人即安和”，因此调畅气机对疾病的好转发挥着重要作用[12]。

临证时，舌诊尤为重要，舌苔厚腻是辩证食积肺炎的重要体征。问诊时，小儿口气酸臭，纳食不佳，大便酸臭或兼夹食物残渣；腹部触诊时，腹部叩诊鼓音明显，腹部明显膨隆感，上述症状、体征均提示饮食积滞的存在，需将消食导滞法运用于治疗当中。

5 小儿肺炎消食导滞法的常用方药应用体会

在肺炎的发病中，虽其病位在肺，但与脾胃的关系也密不可分，治疗时当肺脾同治。故临证时，宜宣肺止咳，消食导滞。基本方为：麻黄、杏仁、桔梗、甘草、神曲、山楂、莱菔子、连翘、陈皮、法半夏。肺炎患儿肺气郁闭，需开宣肺气，故以麻黄为首选，兼用杏仁、桔梗下气止咳，开宣肺气；神曲健脾消食，善消陈腐之积；山楂善消肉食油腻之积；莱菔子下气消胀，善消稻谷之积，三药同用，消各种饮食积滞；食积易于化热，故用连翘清热解郁；陈皮理气化痰；法半夏燥湿化痰，兼以理气和中；诸药相合，肺气通畅，食积得消。

6 小儿肺炎肺脾并治的辨证分型

小儿的饮食积滞，多与饮食不知自节、家长喂养不当、调护不周相关[13]。或过食生冷、煎炸、烘烤和辛辣刺激的食品；或因父母过度宠溺，导致小儿性格任性，情绪波动大，易怒烦躁，加之学业压力大，情绪紧张，两者引起肝郁气滞，横逆犯脾[14]；或小儿先天脾胃功能不足；皆可导致脾胃运化失调，从而引发食积。引起小儿食积的原因包括热积、冷积、肝郁食滞、脾虚食滞等。因此消食导滞法运用于小儿肺炎的治疗，可分为以下证型：

(1)食积内热型：需用清热消食导滞法，患儿高热难退，咳嗽，痰多黄黏，气促，手足心热，纳差，腹胀，兼夹口臭，大便酸臭质烂或干结或数日未解，舌红，苔黄厚腻。因食积日久易化热，积热与邪热相互交结，导致临床上热势难退。热势较甚，在基础方上可加用小承气汤。《幼科心法要诀》曰：“滞重便秘者，宜小承气汤攻下之。”，故用小承气汤增强通腑泄热，其中大黄可速去积滞，以防内积伤正，枳实可理气导滞，儿厚朴可理气燥湿。

(2) 冷积内停型：需用温里消食导滞法，患儿虽然发热、气促、咳嗽，但抚其四肢却欠温，且腹部冰冷，腹痛腹胀，以温热敷之，可明显好转，故需温中焦之冷积。在基本方上可加理中丸，方中干姜辛热，温中散寒，振奋脾阳；人参性温，补益脾气，以助运化；白术以燥寒湿，诸药合用，温中散寒，鼓动阳气。

(3) 肝郁食滞型：需用理气消食导滞法，对于肺炎患儿，理气药物的使用必不可少。除注意肺脾气机的通畅外，还应注意肝气的疏泄。因肺主气，主宣发；肝主疏泄，一宣一降，互相协调，保持气机通畅。患儿肝气郁结，肝失疏泄，气机不利，影响肺气宣发肃降，加之感受外邪，肺气郁闭，而见咳嗽咳痰频频[15]；食积内停，脾胃受损，脾失健运。情志不畅，肝气郁结，肝失疏泄，木横侮土，致食积内停加重，痰邪难祛。临床上常见患儿干咳，咳时面红目赤，两肋或胀或痛，烦躁易怒，舌红，苔微黄厚腻，脉弦。宜开肺化痰止咳，兼理气消食导滞，故在基础方上加用柴胡、白芍、枳实、佛手、郁金，方中柴胡疏肝解郁、升举阳气；白芍柔肝敛阴，一散一收，使柴胡升散时无伤肝阴；枳实行气散结，对于食积者亦可破气消积，与柴胡一升一降，疏利气机；取四逆散之意，共奏理气疏肝解郁之功。加用佛手疏肝理气兼有消食和胃之品，肝脾同调；且肝气郁结易化热化火，故用郁金清热疏肝解郁，以清肝经郁热。

(4)脾虚食滞型：需用健脾消食导滞法，小儿脾常不足，脾胃本虚，或在肺炎喘嗽期间，外邪内侵，肺脾气机不利，运化不调，纳食较少，而父母担心小孩不能饱食，常予食补益食品及高蛋白质食物，希望尽快补充由于生病、食少导致营养损失，使恢复期得患儿脾胃负担加重，食物停滞不化，积而成痰，导致啰音难消，痰液不化。临床上常见患儿面色少华，咳嗽有痰，甚至痰鸣辘辘，全身乏力，自汗，纳差，腹胀，大便溏或完谷不化，舌淡，苔白厚腻，此时应在基础方上去连翘，加用四君子汤，肺脾同调，人参益气健脾，白术健脾益气燥湿，茯苓健脾益气渗湿，诸药相配共奏健脾益气除湿之功。此类患儿肺脾虚弱，不能固摄，津液外渗气道，若仍清热化痰，可能越治痰液越多。

7 验案举隅

案例一：陈某，4岁，因“发热5天，咳嗽4天”入院，已予静滴3 d头孢类抗生素，症状缓解不明显，近2天高热难退，胸片提示：双肺纹理增多增粗，双下肺可见絮片状模糊影。刻下症见：发热，咳嗽，痰黄质粘难咯，稍气促，纳食差，腹胀，口臭，小便色黄，大便3日未解，手足心热，舌红，苔黄厚腻，脉滑数。家属诉平素患儿纳食正常，喜食肉食，大便2～3日/次。既往无肺炎病史。入院后查US-CRP：56.72 mg/L，PCT 1.12 ng/mL，WBC 13.56×109/L，N% 72%，病原体检测未见异常。此为食积内热型，治疗上继续予静滴头孢曲松抗感染，中医治法：宣肺化痰止咳，兼清热消食导滞，方拟基础方合小承气汤加减，具体方药如下：麻黄5 g，杏仁8 g，桔梗8 g，甘草6 g，石膏15 g，桑白皮10 g，大黄5 g(后下)，枳实8 g，厚朴8 g，神曲10 g，焦山楂10 g，陈皮6 g，法半夏8 g，连翘10 g，莱菔子10 g，陈皮6 g。共1剂，水煎服。入院第2天，患儿大便已解，发热间隔较前延长，但仍腹胀，纳差，考虑患儿病情好转，继予2剂。2剂后患儿已无发热，夜间咳嗽好转，已无黄痰，痰液易咯，余症好转，予基础方继服2剂后，好转出院。

按：该患儿高热时间较长，痰黄质粘难咯，稍气促，邪热炽盛，郁阻肺络，肺津耗伤，炼液成痰，痰热雍盛，肺失宣肃，此为痰热闭肺之证。患儿高热难退，纳差，口臭，腹胀，大便数日未解，手足心热，苔厚腻。患儿平素喜食肉食，脾胃受损，此为宿食停聚，积而不化，郁而化热，加上痰热热邪熏蒸，高热难解。考虑痰热及饮食积滞较重，故在基础方上加用石膏清泻肺胃实热，加桑白皮以清热泻肺。加用小承气汤虽可增强通腑泄热，但峻猛之剂应中病即止，因小儿脏腑娇嫩，以防损伤脾胃。故第3剂用基础方，以缓缓消导食积。

案例二：许某，7岁，因“发热、咳嗽3天”于外院住院治疗7 d后好转出院，出院第3天于本院门诊治疗，刻下症见：反复干咳，少痰，自汗，无发热，无气喘气促，纳差，大便质烂，1～2次/天，舌淡红，苔白厚腻，脉滑。初诊：患儿面色少华，追问家属，患儿平素胃纳差，胃口不佳，经常咳嗽，易于发怒，且诉咳时两肋胀痛。此为肺炎后期肺脾气虚兼夹肝郁食滞，治法为宣肺止咳，健脾理气，佐以消食导滞。故用基础方合四君子汤、四逆散加减。具体方药：麻黄6 g，杏仁10 g，桔梗10 g，甘草6 g，党参10 g，炒白术10 g，陈皮6 g，法半夏10 g，莱菔子10 g，焦山楂10 g，神曲10 g，柴胡6 g，白芍10 g，枳实10 g，郁金10 g，佛手10 g。共3剂，水煎服。二诊：患儿咳嗽较前明显减少，偶有咳嗽，纳食较前稍好转，大便质软，日1次。仍有自汗，效不更方，予守前方，加用五指毛桃15 g。继服3 d。

按：因患儿肺脾本虚，加上肺炎喘嗽初期外邪侵袭，病情日久，继而加重肺脾损伤。肺失宣降，肺卫不固，故咳嗽，自汗；素体患儿脾胃虚弱，脾失健运，腐熟运化功能不佳，导致饮食停滞不化，宿谷未消，新谷又入，导致消化不及，该患儿脾胃虚弱，不应单纯用攻伐的药物，应消补兼施；且患儿情绪易怒，肝郁不舒，两肋归属肝经，肝经气机不利，故咳时两肋胀痛。故用上方宣肺止咳，健脾理气，消食导滞。二诊时，患儿症状好转，无两肋不适，但仍有自汗，因肺气不足，表虚不固，腠理开泄，故加用五指毛桃，即可补益肺气，又可健脾祛湿，补益肺脾两脏。

8 讨论

《医原·儿科论》云：“欲得小儿安，常带三分饥与寒。此为惜儿秘诀。盖饥非饿也，饮食清淡有节耳！”说明小儿不可过于饱食，饮食宜清淡，有所节制。对于肺炎患儿，应减少难消化食物给脾胃带来的负担。患病期间脾胃虚弱，此时进食肥甘厚味，食物难消，易成积滞或加重食积，以助生痰。待厚腻苔逐渐消失，再逐渐添加肉类。平时小孩的调护不可强加喂食，少食生冷，防止脾胃受损，导致饮食积滞的发生。现代小儿学习压力大或家长过于宠溺，导致孩子情志不畅，应多进行孩子的情志疏导。《灵枢·百病始生》云：“喜怒不节则伤脏”，说明了情志的偏激会造成身体的伤害，影响各脏腑的功能。所以对小儿情志的调节也是避免疾病发生的一个重要措施。

肺炎治疗疗效不佳时，临床上应关注食积的发生，注重食积的消导，食积不消，痰液生成不断，导致肺炎难愈。食积之痰必用消导之品。用消导药物时，需考虑患儿体质之强弱，食积之久暂，正气损伤之轻重，兼夹内热之多少。患儿饮食习惯的询问亦应当注意，这与消导药物的运用有密切关系，以指导用药的偏重。临证时应审慎辩证，方能增强疗效。目前消食导滞法运用消化不良、厌食、呕吐、咳嗽、自汗等病症较多，而运用于小儿肺炎的临床报道较少，希望有进一步的临床研究，以证实消食导滞法对小儿肺炎疗效的确切性，为临床提供依据。