慢加急性肝衰竭肝组织再生的实验研究

汪艳

慢加急性肝衰竭(ACLF)多在肝硬化的慢性肝病患者中发生，多种诱因引发出现急性失代偿、多器官衰竭、预后严重不良。有大量报道描述了ACLF患者存在强烈全身炎性反应，引起组织损伤、免疫功能麻痹，并发感染常成为严重不良预后的重要因素。在ACLF初期过后，常常还有一个延长的恢复期，仍伴有持续器官功能衰竭，预后不佳。通常认为ACLF肝组织再生不良是造成恢复期延长的原因，但该观点还缺乏实验观察和机制研究验证。

轻中度肝损伤后会出现肝脏细胞增殖、肝组织再生修复。近期两项研究分别观察了急性失代偿性肝硬化和ACLF患者的肝组织，发现其中以Ki67标识的细胞增殖现象消失，但未对其机制进行探究[1-2]。关于ACLF肝组织再生机制，最近研究提出IL22-STAT3可能是介导ACLF肝组织再生的重要作用通路[3]。该发现是在新研制的ACLF小鼠模型完成的。基本造模方法是持续四氯化碳损伤联合克雷伯氏肺炎菌感染加重小鼠肝实质损伤。模型发现，STAT3通路可以经IL6活化引起细胞周期调控分子CyclinD1和抗凋亡分子Bcl2的表达上调，促进肝脏细胞增殖，属于促肝再生作用通路。STAT1则参与了IFNγ引起p21表达上调而出现的抑制肝脏细胞增殖作用，属于阻止肝再生作用通路。对没有基础慢性肝损伤的小鼠进行高剂量四氯化碳损伤时，会引起肝组织中IL6和活化STAT3的高表达。但是对ACLF模型小鼠进行此损伤时，IL6表达抑制，同时IFNγ调控的p21表达上调。由此似乎基础性慢性肝损伤/肝纤维化会使得促肝再生转变成抑肝再生。如果再对该模型使用IL22Fc(一种具有较长代谢周期的IL22二聚体)，会促进STAT3激活，伴以CyclinD1和Bcl2的表达上调，出现肝损伤减轻。

IL22相关通路有促肝再生的作用。上皮细胞组织有IL22受体分布，免疫细胞没有，所以将IL22用于ACLF肝组织再生修复，理论上似乎是比较理想的。但是人体组织环境更加复杂。比如，人体内IL22结合蛋白(IL22BP)与IL22有更强结合能力，会阻止IL22与其受体结合。但IL22BP缺失的小鼠容易发生肝损伤，肝再生也会延迟。临床酒精性肝炎患者体内IL22BP水平较低预示着死亡危险风险较高。近期有关肝硬化ACLF患者的大型队列临床数据进一步证实，IL22BP/IL22低比率和IL22高水平与严重预后显著相关[4]。这可能是因为IL22信号通路不仅促再生，还诱导肝细胞产生急性期反应蛋白，促进炎性反应。前瞻性临床研究需要仔细监控患者体内的IL22与IL22BP相互作用水平。

目前很多观点强调感染对预后恶化的特殊作用。感染在ACLF常见诱因中超过30%。 超过50% ACLF患者在住院期间出现感染，死亡率也由34%增至71%。即使感染被成功控制，曾感染患者较未曾感染患者的1年死亡危险率仍增加约4倍。目前对此的解释是免疫功能麻痹造成细菌清除能力丧失，但是这个说法又不能解释感染对长期病程也产生了不良影响。从小鼠模型发现的慢性肝病引起STAT1活化占据优势、肝组织再生能力抑制也许可以解释后者。以往TGFβ1研究也曾提出肝硬化阶段肝组织再生能力下调。但是四氯化碳肝毒性引起的急性严重肝损伤并不会影响动物的存活和长期恢复。而无论是否已存在慢性肝损伤，小鼠肝损伤模型增加克雷伯氏肺炎菌感染之后，肝组织再生能力即刻丧失，而此时ALT水平较单用四氯化碳处理并没有显著不同，因此该变化似乎与肝组织本身的损伤无关。提示我们，肝组织慢性损伤再加上感染和炎性反应，组织修复能力可能会减弱。那么，这些患者也许需要抗感染和抗炎性反应的治疗。

ACLF通常存在多重诱因和并发症，因此病情表现和器官衰竭发生情况也多变。这就对临床前疾病模型提出了很高要求，单一模型不可能做到对这些复杂现象的完整模拟或者模拟整个病程，需要构建多种致病模型。现有的常用模型有胆管结扎联合脂多糖注射的大鼠模型，以及6～10周低剂量四氯化碳或硫代乙酰胺再跟上脂多糖注射的小鼠模型[5-6]。这些造模的基本原理都是模拟双重因素：先是慢性肝损伤引起进展性肝纤维化，再加一个诱因事件，引发器官进一步损伤。但是临床情况复杂，可能有不同因素同步或者相继发挥作用。通常情况下，50% ACLF患者发生细菌性感染之前并未存在炎性诱因。前文提到的四氯化碳联合克雷伯氏肺炎菌感染的小鼠模型出现了肝肾联合损伤，1周后死亡率高达87.5%，也许可以用于其他涉及器官损伤机制的研究分析，但是一个不可回避的问题是，四氯化碳引起肝损伤与临床常见肝损伤没有对等性。总之，对于ACLF肝组织再生的准确认识，还需要更多创新性的实验研究与临床认知充分结合，共同探寻有临床价值的研究。