髋臼T形骨折诊断及治疗研究进展

杨峰 沈鹏程 田志刚 朱立帆

髋臼T形骨折最早于1964年被提出，学者们认为这是横形骨折的一种罕见类型。以后，Letournel提出更细致分类，髋臼T形骨折被认为是一种独立类型的骨折[1]。虽然髋臼T形骨折轮廓简单，但仅依据影像学表现难以诊断，而其诊断又必须准确。对髋臼T形骨折的精确诊断有利于术前详细规划、术中良好复位及术后早期恢复。本文对髋臼T形骨折的诊断、手术适应证和内固定方法进行介绍，并对治疗结果和可能的并发症进行分析，以提高对髋臼T形骨折的认识，改善治疗结果。

1 受伤机制与分型

髋臼T形骨折多由高暴力损伤所致。通常当髋关节在冠状面处于中立位且内旋50 °时，沿股骨颈的轴向暴力传导至髋臼，造成T形骨折。髋臼T形骨折常伴有中心性脱位，传统观点认为，这是由暴力经大转子传导至股骨头，最终导致四边体撞击断裂而致。而Selek等[2]对比横形骨折与双柱骨折的中心性脱位并测量内移数据后发现，横形骨折并不像双柱骨折一样存在明显的股骨头内移，在双柱骨折中后柱旋转更为明显。髋臼T形骨折的中心性脱位是否也与双柱骨折类似，由前后柱分离及后柱旋转造成，而非传统观点认为的撞击所致，目前尚无证据，对此仍需开展进一步的研究。

Pennal等[3]将髋臼T形骨折归类为AO/OTA分型中的B2型，再根据横穿髋臼的横形骨折线和纵穿髋臼窝及耻骨下支的纵形骨折线，以其走行分为以下亚型：B2-1型，臼顶远端型；B2-2型，邻近臼顶型；B2-3型，经臼顶型。伴后壁骨折者加“a”表示：a1，无后壁骨折；a2，简单后壁骨折；a3，粉碎性后壁骨折；a4，边缘嵌插的粉碎性后壁骨折。髋臼T形骨折伴后壁骨折常造成髋关节后脱位，其预后较差。因此，这种详细的分型方法对于治疗及选择手术方式具有重要意义。

2 影像学表现

准确诊断髋臼T形骨折是选择正确手术方式和获得良好治疗效果的前提。X线摄片及CT检查是最常用的影像学诊断方法，但由于髋臼T型骨折损伤机制复杂，其诊断准确性是所有类型髋臼骨折中最低的[1,4]。

在骨盆正位X线片上，典型髋臼T形骨折显示出患髋的髂耻线和髂坐线，前壁和后壁几乎在同一平面断裂, 且同时合并耻骨下支及坐骨支骨折，但T形骨折的上部分是完整的，其与髂骨翼相连，这是与双柱骨折的重要区别。

闭孔斜位X线片上显示髂耻线和后壁断裂, 耻骨下支或坐骨支骨折。髂骨斜位X线片上显示髂坐线和前壁断裂。当髋臼窝骨折线非常靠前时，泪滴与后柱的骨块分离。对于后方的T形骨折，可见骨折线劈开坐骨体。在少数情况下，可以通过间接征象来确认髋臼窝骨折，包括：①正位X线片可见双柱下方骨块重叠；②髋臼窝劈裂和双柱分离，正位X线片见泪滴相对于髂坐线移位；③在髂骨斜位X线片上显示双柱交叉，表现为一个“X”形轮廓。此外，Letournel[5]报道了两种非典型情况：①闭孔环额外垂直骨折线。此种情况下，闭孔斜视图可见在髋臼窝主要垂直劈裂前方有另1条穿过闭孔的垂直骨折线，该骨折线在横形骨折部分下方造成髂耻线断裂。②髋臼窝额外骨折线。此类型除1条近端横向骨折线外，还有1个双垂直分裂，使髋臼窝几乎完全分离。

CT图像在髂骨翼层面未见明显骨折线，而在臼顶、邻近臼顶或臼顶远端有矢状位横形骨折线。如果横形骨折线向前下或后上倾斜，在较低层面可发现前壁或后壁受累，并且不能被视为额外的壁断裂。

3 治疗

髋臼骨折的治疗极具挑战性，对于复杂的髋臼T形骨折更是如此。目前对于移位的髋臼骨折，治疗方法已从保守治疗转为手术治疗[6]，切开复位内固定是位移超过2 mm髋臼骨折的标准治疗方法[7]。对于髋臼T形骨折，手术治疗的目标是解剖复位负重的臼顶，以实现股骨头稳定。关于髋臼T形骨折手术的理想入路和固定方法仍存在争议[8]，外科医生通常根据手术经验和骨折前后移位程度选择手术方式。

3.1 手术入路

3.1.1 后方入路

后方入路为经典的Kocher-Langenbeck(K-L)入路。当横形骨折线邻近或者远离臼顶时，后柱移位较大，尤其在合并后壁骨折的情况下，此入路为推荐入路[7,9]。Negrin等[7]使用后方入路治疗17例髋臼T形骨折患者，根据Matta评分[10]，治疗后患者解剖复位率约30%，一般复位率约40%，较差复位率约30%；术后5例患者出现神经损伤，2例需要行翻修术，2例需要行全髋关节置换术，2例出现股骨头坏死，7例出现创伤性关节炎，6例出现休克，但无感染发生。朱仕文等[9]使用单一K-L入路治疗5例髋臼T形骨折患者，功能结果为1例优，1例良，3例中。不过他们认为，该入路不适用于复杂的髋臼T形骨折。Hammad等[11]采用单一K-L入路治疗34例髋臼T形骨折患者，结果21例达解剖复位，4例复位一般，9例复位较差，认为髋臼T形骨折术中复位质量与骨折线位置和骨折移位程度无明显相关性。

Haug等[12]对K-L入路进行改良，形成大转子截骨(二附肌截骨)入路，Gupta等[13]首先报道采用此入路治疗髋臼骨折。该入路利用大转子截骨可使股骨头完全脱位，充分暴露髋臼，利用骨撬和撑开器插入到后柱骨折端之间，用Weber钳或Matta钳加压来复位后柱。如后柱存在旋转，可以在坐骨结节上打入Schanz螺钉来提拉复位，或者在横形骨折线两端各打入1枚螺钉，再使用Faraboeuf钳夹住螺钉进行复位，最后使用枪式复位钳复位前柱。Tannast等[14]采用大转子截骨入路治疗6例髋臼T形骨折患者，随访发现5例患者获得解剖复位，1例满意复位。Maini等[15]报道采用大转子截骨入路治疗4例髋臼T形骨折患者，2例解剖复位，2例满意复位；术后1年功能评估显示2例极好，1例较好，1例一般。大转子截骨入路的优点在于可直视整个髋臼和股骨头关节面，可暴露前壁和前柱，髋关节置换可采用相同入路及直视来避免螺钉进入关节内等。不过，采用该入路只能有限复位前柱，且必需行大转子截骨，手术操作复杂，手术复位方法与K-L入路大同小异，因此我们不建议将其作为髋臼T形骨折的常规手术入路。

3.1.2 前方入路

前方入路包括髂腹股沟入路、扩大髂股入路、Stoppa入路等。有学者认为，使用髂腹股沟入路固定髋臼T形骨折是特例，仅在前柱移位更大时推荐使用[16-17]。Letournel[16]使用单一髂腹股沟入路治疗6例髋臼T形骨折患者，4例获解剖复位；使用髂腹股沟入路联合K-L入路治疗3例髋臼T形骨折患者，2例获解剖复位。有学者报道，采用髂腹股沟入路治疗13例髋臼T形骨折患者，8例获得解剖复位[18]。也有学者认为，对于后柱粉碎的髋臼T形骨折，需考虑使用扩大髂股入路[17-19]。Letournel[16]认为，损伤后第3周如有明显骨痂形成，且横形骨折线经臼顶，则所有髋臼T型骨折均可采用扩大髂股入路。但多数学者认为，该入路术后并发症多，预后较差[10,16,20]。Wenzel等[21]使用改良的扩大髂股入路治疗4例髋臼T形骨折患者，3例解剖复位，1例满意复位。Lao等[22]报道，采用扩大髂股入路治疗1例髋臼T形骨折，患者术后出现股骨头脱位。但他们认为，这与手术入路无关，而与股骨颈过度前倾、臀中肌无力等有关。

Stoppa入路为另一经典的前方入路。与传统的髂腹股沟入路或扩大髂股入路相比，其优点为侵袭性小、异位骨化率低、无损伤坐骨神经或股外侧皮神经风险、损伤髂血管的风险低、可联合髂腹股沟入路、失血量少等[14]。采用该入路时，从四边体表面钝性分离闭孔内肌，暴露横形骨折线，从而可完全暴露骨盆缘、坐骨切迹及80%的四边体表面和骶髂关节，然后以Collinear复位钳提拉后柱进行复位。如果无法通过Stoppa入路钻入后柱螺钉，则可联合经典髂腹股沟入路的第一窗进行固定。由于该入路与盆腔脏器相接触，其操作不如其他入路简单有效。Sagi等[23]通过Stoppa入路治疗3例髋臼T形骨折患者，其中2例结合髂腹股沟入路第一窗，结果2例解剖复位，1例良好复位；术后1年的临床结果评估显示，1例优秀，2例良好。Shazar等[18]采用Stoppa入路治疗15例髋臼T形骨折患者，13例获得解剖复位。Tannast等[14]采用不同手术入路治疗髋臼T形骨折患者，其中1例采用单一Stoppa入路，3例采用Stoppa法入路联合Ganz入路，均获解剖复位；术后1例患者出现2～3级异位骨化，1例出现复位丢失，1例于术后2年行髋关节置换术，仅1例患者无并发症发生。

以上手术入路各具优势，但也各有不足。有学者认为，髋臼T形骨折与双柱骨折不同，其前柱可通过髂腹股沟入路直接复位，而后柱通常从关节囊处撕裂，难以形成铰链结构，复位较为困难[24]。对于位置较低的前柱骨折线或横形骨折线，使用扩大髂股入路进行复位则会非常困难[19]。关于前方入路复位效果的文献报道较少，详细描述髋臼T形骨折治疗结果的文献更少。以前方入路进行后柱复位通常难以达到满意的复位。

3.1.3 前后联合入路

前后联合入路最早由Routt等于1990年首次报道[21]，他们对4例髋臼T形骨折患者采用前后联合入路进行手术，患者均获解剖复位。髋臼T形骨折中前柱骨折和后柱骨折为相互独立的部分，如果采用单一的前方入路或后方入路, 通常仅能复位一柱，而另一柱无法满意复位。因此有学者认为，经单一入路难以良好复位时可采用联合入路[10]。前柱或后柱拉力螺钉固定为间接固定方法，对术者技术和设备的要求高，风险大。因此我们建议，初次开展髋臼T形骨折手术时可采用前后联合入路。

前后联合入路手术通常分步操作，由于存在手术时间延长、失血量多、骨折可视性差等缺点，该入路受到众多学者批评。针对这些不足，Harris等[25]提出同时由两组医生分别采用前、后入路进行手术，但对此种手术方式目前尚无精确的治疗结果数据。

3.2 固定方式

髋臼T形骨折的固定方式有双柱拉力螺钉固定、前柱钢板结合后柱螺钉固定、后柱钢板结合前柱螺钉固定、双柱钢板固定、前柱钢板结合四边体螺钉固定等。张永强等[26]模拟4种不同类型的髋臼T形骨折内固定方式并进行生物力学分析，发现无论站位还是坐位，前柱还是后柱，髋臼T形骨折内壁横断骨折线上各节点的位移均以双柱钢板固定为最小，双柱螺钉固定为最大。樊艳平等[27]的研究表明，由于四边体螺钉进钉位置均位于皮质骨中，而采用双柱钢板固定或前柱钢板结合后柱螺钉固定时，后柱螺钉以及钢板螺钉大部分位于松质骨中，两者弹性模量相差巨大，因此四边体螺钉固定强度优于双柱钢板固定或前柱钢板结合后柱螺钉固定，可基本满足临床要求。

既往文献报道主要侧重于手术入路，对髋臼T形骨折各种固定方式治疗结果的报道较少。Hammad等[11]报道，采用后柱钢板结合前柱螺钉固定治疗髋臼T形骨折，患者解剖复位率达62%，髋关节匹配性达82%，75%的患者临床预后较好。近期，Becker等[8]使用皮下骨盆内固定器联合螺钉固定治疗髋臼T形骨折，与传统内固定方式相比，该方式显示出良好的生物力学稳定性，尽管骨折复位质量及内固定强度相对略差，但未显示出统计学差异。

4 总结与展望

典型的髋臼T形骨折将横形骨折与垂直劈裂联系起来，该劈裂从闭孔中间部穿过，将坐骨-耻骨分为2部分。但此类典型骨折比较罕见，有文献报道567例患者中仅30例[16]。目前，所有髋臼横形骨折合并任何部位的坐骨-耻骨斜形或垂直劈裂骨折均归类于髋臼T型骨折。髋臼T形骨折中，伴前半横形骨折的后柱骨折被认为是独立类型。在X线图像中该类骨折较难与典型髋臼T形骨折区分，但在CT扫描图像中可显示后柱骨折线在冠状面分离，并显示典型的横向骨折线以前后方向将前柱分为两部分[16]。有学者认为，所有类型的髋臼骨折之间均存在过渡类型，在与闭孔相切的后方T形骨折及横形骨折伴后壁骨折之间，每种过渡类型都有可能，这种过渡类型更倾向于后壁骨折。在鉴别诊断时，必须将后方T型骨折与横形伴后壁骨折相区分，因为后壁骨折不会延伸至四边形区域或髋臼窝。髋臼T形骨折创伤严重，手术难度大，尤其伴有后壁骨折的患者，其预后非常差。Kreder等[28]治疗的11例患者中，4例进展为髋关节炎。

髋臼T形骨折的手术入路及内固定方式较多，对其选择目前尚无统一意见[29]。K-L入路为推荐入路，尤其对伴有后壁骨折的患者，此入路为首选。如果预期骨折难以复位，则推荐扩大的髂股入路。

由于髋臼T形骨折形状特殊，我们认为以下问题值得进一步思考：①是否存在作用于髋臼的特殊作用力；②骨折形状是否与受伤时骶棘韧带及骶结节韧带牵拉后柱有关；③是否可通过单一手术入路尽可能复位骨折；④传统观点认为的骨折伴随的中心性脱位是否由后柱旋转造成的股骨头内移引起，而非股骨头撞击造成。这些问题的回答对于手术入路以及复位固定方式的选择极为重要。