经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症术中并发症分析

尹逊屹 祁全 高博 刘杨 晏荣保 赵鹏 朱学进

腰椎间盘退变不仅在老年人群中常见，中青年人群腰椎间盘退变发病率也逐渐增加，呈现年轻化趋势。对于腰椎间盘突出症状明显且保守治疗无效的患者，有必要及时采取手术治疗。与传统的开放性手术相比，经皮椎间孔镜下髓核摘除术(PELD)是治疗腰椎间盘突出症引起的腰腿痛较为微创的方法之一。随着脊柱微创技术的不断改善，PELD取得了与传统技术相似，甚至更优的临床效果[1-3]，它是减压神经根及改善其功能的外科技术，整体并发症发生率较低[4]。然而，PELD术中并发症发生率并没有明显较低，如何在保证手术疗效的前提下，有效降低术中并发症发生率，引起了越来越多脊柱外科医生的关注。

1 PELD优势与缺陷

PELD优势有：①手术切口小，切口感染率较低；②对腰椎骨性结构及周围肌肉软组织等损伤少，避免大范围剥离组织，利于维持腰椎稳定性，降低术后神经或肌肉组织粘连及瘢痕形成；③对神经根干扰小，可局麻下监测神经功能，有效降低神经根并发症如医源性腰腿痛发生率[5]，手术破坏范围较小，术后不易引起神经根和硬脊膜粘连；④治疗费用低，术后恢复快，数天内即可进行正常工作生活，达到满意疗效；⑤适应证广泛，临床疗效确切，具有微创、安全等特点；⑥适用于无法或不愿意行传统手术治疗的患者；⑦在切口长度、出血量、术后卧床时间、术后住院时间、总住院时间、最终随访时腰痛情况等方面均优于传统手术，且具有良好的临床疗效[6-7]；⑧能有效改善腰椎间盘突出症功能障碍，减轻疼痛，降低炎症因子水平，提高氧化应激指标水平，从而改善手术效果[8]。虽PELD具有诸多优势，但仍具有以下缺陷：①手术操作难度大，术者需熟练掌握脊柱及周围血管、神经解剖位置和器械使用；②由于手术操作是在狭小的管道内进行，操作视野及空间受限，术中极易损伤血管、神经及硬脊膜，发生手术失误，出现术后复发；③术中透视次数相对较多，对医生和患者造成放射性暴露。

2 术中并发症

2.1 硬脊膜撕裂与脑脊液漏

硬脊膜撕裂是较为常见且严重的PELD术中并发症[9-10]。据Ahn等[10]统计，在PELD中约有1.1%患者出现硬脊膜撕裂。而脊柱外科手术均可能造成硬脊膜损伤，从而引起脑脊液漏[11]。PELD中硬脊膜撕裂发生原因可能为：椎间盘突出长时间挤压硬脊膜而造成粘连，未充分分离或分离不当致使硬脊膜破裂；使用环锯在扩大椎间孔时因位置不当造成硬膜损伤；去除钙化的突出椎间盘时损伤硬脊膜；巨大椎间盘突出致使椎管狭窄严重，造成硬脊膜与黄韧带粘连；先天性硬脊膜发育不良；术后复发患者形成硬脊膜瘢痕和出现椎管内粘连；手术器械损伤和射频损伤；术中出血致术野不清，造成操作不当[12]；微创手术视野受限、操作空间狭小、所用的外科器械特殊、术中操作粗暴均可增加硬膜囊破裂发生率。减少硬脊膜破裂应以预防为主，需根据患者病史及影像学检查进行细致的术前评估，从而选择合适的手术方式，且术中操作应尽量轻柔。术中发现硬脊膜撕裂后应立即停止操作，若缺损较小，可先采取非手术治疗，术后嘱患者去枕平卧并适当补充液体，若缺损较大，应在镜下立即用明胶海绵填压受损表面，有报道称可以在镜下进行囊腔缝合[13]，但镜下修复需要高超的技巧[10]，必要时需采用开放性手术行硬脊膜修补，防止严重并发症发生。

2.2 术区出血

术区出血一般是手术过程中发生各种原因引起的血管破损或骨质出血时止血不彻底、无法止血，或患者血液系统疾病所致的凝血功能障碍。PELD术区出血预防措施为：根据影像学资料及检查结果做好术前评估，对服用治疗剂量抗栓药物患者术前合理停药；术中操作轻柔，避免广泛剥离及用力牵拉损伤血管，仔细检查创面，X线实时定位，对出血处给予及时电凝止血，镜下无法电凝止血时可采取吸收性明胶海绵压迫止血，必要时负压引流或转为开放性手术，输入血小板、血浆制品；术后严密观察。

2.3 神经损伤

神经损伤可发生在PELD中任何阶段，椎间孔处神经根易受到损伤。据Ahn等[10]报道，PELD中发生神经根损伤约占2%。神经损伤最常见的原因是神经根受到牵拉极大地减少了神经根血供[14]。据Wasinpongwanich等[15]报道，神经根损伤发生率约为0.55%，大部分是由于解剖变异引起。以下操作均可导致神经损伤：双极电凝操作时损伤神经根；咬钳咬黄韧带时累及神经根包膜；在椎板减压过程中髓核钳钳夹不慎或器械对神经根挤压严重；神经根变异；椎间孔狭窄增加椎间孔穿刺时损伤神经的危险；椎管狭窄手术操作不当；患者病史较长、二次手术或椎管内多次注射药物易致使椎管内产生瘢痕、神经粘连[16]；灌洗液静水压力过大和灌洗时间过长导致神经受损。硬脊膜撕裂可造成马尾神经刺激症状甚至马尾神经疝。温冰涛等[17]研究认为，神经根损伤主要原因为神经根与椎间盘紧贴、神经根变异、椎管内解剖结构不清。减少神经损伤的主要方法有：询问病史，术前根据影像学数据仔细测量椎间孔大小、判断有无椎管狭窄及神经根变异；选择局麻，术中切勿暴力操作，分离神经根粘连时及时询问患者对应神经分布的感觉和运动情况，一旦出现明显疼痛不适，立即停止操作[18]，神经生理学监测可提醒神经损伤，可使用吸收性明胶海绵保护神经根；术毕，可将长效激素化合物倍他米松注射液注入手术区域；术后适量给予脱水药和激素，并予以改善循环、营养神经的药物，以及针灸、康复锻炼等以恢复神经功能。Li等[19]设计了一种用于椎间孔成形术的分级套管系统，鸭口状套管将神经根屏蔽在环钻工作区之外，以保护神经根不受损伤；采用该系统治疗134例腰椎间盘突出患者，结果优75例，良49例，可5例，成功率92.7%。

2.4 类脊髓高压症

随着PELD病例数增加，类脊髓高压症并不少见，患者术中可出现头颈部疼痛，心率增加，大汗淋漓，血压升高，并出现四肢麻木疼痛不适感，以双下肢更为明显，甚至惊厥。Joh等[20]通过实验测得PELD中患者颈部疼痛与硬膜外压力增高密切相关。手术通道建立、椎管内灌洗液灌注、输液速度加快、手术时间过长等均会增加类脊髓高压症发生率。降低类脊髓高压症发生率应以预防为主，在满足手术视野清晰的情况下，灌洗液灌洗尽量使用单通道，早期识别前驱症状，适时终止灌洗并给予吸氧、镇静，稳定生命体征，快速结束手术。

2.5 术中减压失败

术中减压失败是经验不足的术者手术操作中常见并发症之一，尤其是在椎管狭窄、神经根粘连或椎间孔狭窄患者中。Lee等[21]报道，术中减压失败与突出髓核位置及大小有关。对于椎间孔狭窄明显的患者，术中不能较好地置入手术套管或建立孔道，可造成减压失败。术中分离神经根周围的粘连可能会导致神经根和周围组织受损，术中减压困难。为防止此类问题，术中多角度探查侧隐窝，完整摘除突出的椎间盘尤为重要，腰椎间盘脱出、髓核游离位置较远可造成症状缓解不佳。

2.6 器械断裂

PELD中出现器械断裂的情况并不多见，该并发症不易发现，若得不到有效的处理，可引起严重的血管神经损伤。Guan等[22]报道2例PELD中导丝断裂的病例，镜下取出残留的钢丝后继续完成手术，术后患者症状得到极大缓解，没有出现明显的并发症。器械断裂原因有手术器械磨损老化、导丝质量差、穿刺定位不准致器械嵌入断裂、术者操作不当等。为避免器械断裂的发生，许多手术器械如穿刺针、导丝、导管等都应定期进行保养与检修，必要时及时更换。手术前后需对手术器械仔细检查，一旦发生器械断裂，应及时取出，术中避免粗暴操作尤为重要。如难以在镜下取出，应将其转为开放性手术以去除折断部分，并与患者及家属进行充分沟通。

3 展望

国内大部分医院已陆续开展经皮椎间孔镜技术，虽然PELD总体并发症发生率较低[23]，但能熟练掌握此技术的医师数量较少，术者往往经验不足，且缺乏培训及专业指导，因此该手术并发症发生率仍较高。为此，加强术者手术操作技术及能力，重视技术培训，对于减少术中并发症，进一步提高疗效尤为重要。由于PELD开展时间相对较短，术后长期效果仍有待进一步探讨。虽然经皮内镜下腰椎间盘切除术治疗某些适应证的疗效优于开放性腰椎间盘切除术，但开放性腰椎间盘切除术仍有良好的临床效果，因此预计未来需要采用大样本的随机对照试验来比较这两种手术方法[24]。

综上所述，PELD是治疗腰椎间盘突出症引起腰腿痛的一种安全有效方法[25-28]，能部分替代传统的开放性手术，是未来发展方向。但PELD术中不良事件发生率仍很多，特别是对初学者，更易出现失误。尽管PELD存在许多并发症，但并发症发生率较低，仍是有效安全的微创脊柱外科技术[29]。手术经验和合适病例是影响预后的关键因素[26]。术者有一定的开放性手术经验，熟练掌握内镜技术，严格把握PELD手术指征，熟悉并发症形成原因及防治措施，是减少PELD术中并发症发生率及手术成功的前提。另有研究指出，学习曲线在减少PELD术中并发症发生率方面起着重要作用[30]。为了有效降低PELD术中并发症发生率，术前应仔细研究患者影像学资料，制定个体化方案[31]，术中精细轻柔操作，仔细辨别镜下组织解剖结构，如有并发症发生，应及时予以处理，术后对患者进行腰背肌训练，增强脊柱稳定性，以降低椎间盘突出症复发的风险。