肩峰下假体植入治疗巨大肩袖损伤或不可修复肩袖损伤研究进展

康育豪 蔡江瑜 蒋佳 燕晓宇 赵金忠

肩袖损伤(RCT)发病率随年龄增长而增加，在65岁以上老年人群中约为22%[1]，在80岁以上老年人群中则可达40%，对患者生活质量影响极大[2]。损伤>5 cm或2根以上肌腱完全断裂的RCT即为巨大肩袖损伤(MRCT)[3]，在RCT中占比为10%～40%。影像学检查提示肩袖肌肉严重脂肪浸润或肩峰-肱骨头间隙缩小(<7 mm)的RCT则为不可修复肩袖损伤(IRCT)[4-5]。

目前常见的MRCT或IRCT治疗方法可分为保守治疗和手术治疗。适当活动限制、康复理疗、非甾体类抗炎药物及局部封闭注射等保守治疗适用于对日常活动要求较低或存在手术禁忌证的患者，可获得良好的治疗效果，但有复发、病情恶化等风险[3]。手术治疗包括肩峰下清理术、肩峰成型术、肱二头肌长头腱离断或固定术、肩袖部分修复术、肩袖补片修复术、上关节囊重建术、肌腱转位术及反肩关节置换术等，但因MRCT或IRCT存在损伤巨大、肌腱回缩和手术质量不佳等问题，手术治疗的失败风险较高[6]。

1 肩峰下假体

近年来，一项采用可降解植入物治疗MRCT或IRCT的微创填塞技术逐渐引起关注。该方法将具有弹性的可降解植入物置于肩峰与肱骨头之间，其目的在于用植入物直接隔离撕裂的肩袖，防止肩袖伤口与肩峰骨性结构发生撞击，使肩峰下压力重新分布，从而缓解疼痛，同时经过重建肩-肱距离，增加肩关节外展力臂，以立即改善肩关节活动能力。目前临床上使用的肩峰下假体植入物为由聚乳酸-聚己内酯共聚物(PLCL)材料制成的可填充式球囊，利用关节镜技术将球囊植入患者肩关节，注入液体膨胀后封闭球囊，并调整其在肩峰下位置，保障患肢关节活动度即可，操作便捷[7]。

2 肩峰下假体植入术操作方式

2.1 体位及关节镜探查

患者采取沙滩椅体位或侧卧位，在建立肩关节镜后方入路后行关节镜下探查，测量肩袖缺损尺寸，以明确IRCT或MRCT诊断[8]。

2.2 前期准备

使用刨刀行肩峰成形术及滑囊切除术，以确认肩袖和肌腱的结构状态，评估肌肉萎缩、脂肪浸润、肌腱状态等，并尝试游离回缩的肩袖与周围组织，在可能的情况下将肩袖恢复至正常位置并采用缝线、铆钉双排固定[8]。

2.3 球囊植入与填充膨胀

经肩关节镜外侧入路再次清理手术视野，采用探针测量自关节盂内侧1 cm处至肩峰外侧缘距离，以确定可选用植入物的尺寸。将合适尺寸的植入物经外侧通道送至盂上结节处，并使其手柄与注射器连接，先向其中注入最大体积的溶液使其充分展开，再抽出部分液体使其中留存的液体体积符合推荐标准[9]。在注入溶液后对植入物进行容量控制的目的是保持良好的肱骨头活动度和一定的肩峰与肱骨头之间距离，以及预防肩关节被动活动后植入物脱位发生[8]。

2.4 其他

在植入前可施行肌腱转位术、肱二头肌长头腱离断或固定术、肩峰下减压术等，确保治疗效果。植入方式也有其他选择，如超声引导下单纯肩峰下假体植入、X线引导下单纯肩峰下假体植入等[10-11]。

3 肩峰下假体植入术临床疗效

Senekovic等[7,12]首先对20例保守治疗无效的IRCT患者予肩峰下假体植入术，术后1周其Constant-Murley肩关节功能评分和疼痛评分均明显提升；尽管在术后6个月，约54.5%的患者已无法通过MRI检查检测到肩峰下假体，但其效果仍可持续至术后5年。Piekaar等[13-14]对44例IRCT或MRCT患者予肩峰下假体植入术，术后1、3年随访显示患者疼痛数字评分(NRS)明显下降，而牛津大学肩关节评分(OSS)、Constant-Murley肩关节功能评分等均有所提高；单纯肩峰下假体植入术(33例)与肩峰下假体植入术联合肩袖部分修补术(11例)疗效无差异。多项研究证实，肩峰下假体植入术对MRCT或IRCT均有效[15-20]。Gervasi等[11]在X线透视引导下对15例MRCT患者予肩峰下假体植入术，术后6周患者症状均有明显改善，且疗效可持续至少12个月。Pobozy等[10]在超声引导下采用肩峰下假体植入术治疗MRCT，术后2个月患者Constant-Murley肩关节功能评分可恢复至80分。一项有关肩峰下假体植入术治疗MRCT的系统性综述回顾了7篇临床研究文献，发现所有研究的平均随访时间为19.4个月，治疗后患者Constant-Murley肩关节功能评分和美国肩肘外科协会评分(ASES)均持续提高，且不良反应病例仅为6例(3%)，提示肩峰下假体植入术后2～3年的疗效仍令人满意，其安全性和有效性较为明确[21]。

Prat等[22]则对肩峰下假体植入术效果提出了质疑，他们对22例IRCT患者进行肩峰下假体植入术随机临床对照试验，发现术后有4例出现不良反应，2例需再次手术，患者平均美国加州大学肩关节评分(UCLA)仅由术前的10.8分增加至术后的15.9分，其满意率为46%。Ruiz Ibán等[23]的研究也显示，肩峰下假体植入术患者满意率为40%，仅37.5%的患者功能评分有所提升，而31.3%的患者在术后平均10个月时症状会加剧。肩峰下假体植入术对疼痛评分的影响与治疗MRCT或IRCT的其他术式并无明显差异，其有效性尚不明确[24-31]。

4 肩峰下假体生物力学效应

4.1 肩关节外展施力及肱骨头上移

在肩关节进行外展动作时，肱骨头旋转中心的位置可直接影响肩袖与肩峰是否发生碰撞或摩擦以及外展肌所需施加的力量，存在MRCT的肩关节在外展过程中肱骨头旋转中心可出现上移，且外展施力可因三角肌力臂减小而增加[32]。Singh等[33]研究发现，在肩关节小角度外展状态下，上关节囊重建术与肩峰下假体植入术均可减少肱骨头上移量及恢复外展施力，而在肩关节大角度外展状态下，肩峰下假体植入术的治疗效果更好，同时指出合适大小的肩峰下假体可有效控制肱骨头上移，维持肱骨头正常位置。Lobao等[34]的研究也得到了类似的结果。

4.2 肩峰下压强及盂肱关节面压强

肩峰下压强可反映肩袖与肩峰之间撞击的程度，而盂肱关节面压强则反映盂肱关节的稳定性。Chevalier等[35]的研究指出，肩峰下假体植入术可使肩峰下平均压强及其最大压强在肩关节外展及前屈过程中明显减小，治疗效果较肩袖修补术好，联合其他术式实施则可减少腱-骨贴合界面压强。Lobao等[34]的研究发现,对RCT患肩行上关节囊重建联合肩峰下假体植入术可进一步增大盂肱关节面压强，对IRCT患肩行肩峰下假体植入术也可明显增大盂肱关节面压强。有研究表明，过大的肩袖肌腱正向负荷在肌腱病变发生和持续过程中具有重要意义[36]，适合体积的肩峰下假体可减少肌肉负荷，促进肌腱与骨愈合[9]，说明肩峰下假体不仅可以减轻疼痛，而且可以避免RCT继续恶化。肩峰下假体植入术后肩关节生物力学特征与反肩关节置换术后类似[37]，提示肩峰下假体植入术可作为反肩关节置换术之外的选择。

4.3 肩峰下假体效应机制

肩峰下假体效应机制包括：①即刻缓解疼痛，有利于患者进行早期康复训练，从而通过完善的康复获得功能改善[38]；②可改善肩峰下受损肩袖组织的压强分布，避免肩袖组织损伤持续恶化[35]；③可减少肩峰与肩袖之间的摩擦力，并且增加外展肌肉施力力臂，减轻肌肉负荷[39]；④肩峰下假体降解后形成的纤维组织形成间隔结构，可继续避免肱骨头与肩峰撞击，从而减少疼痛[7]。

5 存在的问题

目前主流的肩峰下假体材料生物安全性及力学有效性已得到证实，可以满足临床需求[40-41]。但肩峰下假体设计仍存在不足之处，有临床研究发现肩峰下假体可因发生早期移位造成不良反应[21-22,38]或因早期降解破裂导致其生物力学性能逐渐丧失[9]及异物感产生等问题。此外，肩峰下假体最适厚度、硬度、外形等，尚待进一步研究确定。过度填充的肩峰下假体可能对肱骨头施压而影响肩袖血运，也可能对肩袖组织造成其他损害。除外形设计问题外，研究焦点还应聚集于肩峰下假体生物力学效应及不可降解材料制备和开发。目前肩峰下假体多为可降解材料，其降解后的持续治疗作用机制与新生的纤维结缔组织有关，还是由早期康复训练获得功能改善所致，均需进一步研究确定。

6 结语

肩峰下假体的研发为MRCT或IRCT患者提供了一种新的治疗选择。除关节镜技术外，影像学引导下单纯肩峰下假体植入术为手术禁忌证患者带来了希望。肩峰下假体植入术短期及中期的有效性已得到充分证实，患者在植入肩峰下假体后疼痛立即缓解，肩关节功能改善，日常生活质量也有明显提升，在部分研究中其效果甚至可以维持5年以上。在生物力学方面，肩峰下假体植入术可有效降低肩峰下压强，维持肱骨头正常位置，增加肩关节稳定性，减少肩关节外展时的肌肉负荷，与其他术式联合治疗可促进RCT修复。

尽管肩峰下假体具有上述诸多功效，但仍有移位、提前降解破裂等不足之处，需进一步改善，肩峰下假体的厚度、硬度、外形、材料等也需进一步调整。今后的研究将围绕这些问题进行更深入的探讨，以提升手术效果并避免不良反应，为患者带来更大的福音。