富血小板血浆在宫腔粘连中的应用及现状

张盼盼，郝丽娟

宫腔粘连 （intrauterine adhesion，IUA），即Asherman综合征（Asherman syndrome，AS），由感染、宫腔手术等原因造成子宫内膜基底层的破坏，导致粘连的形成，其临床表现包括月经过少、闭经、不孕、反复流产、周期性腹痛和胎盘植入等[1]。根据美国妇科腹腔镜协会（American Association of Gynecological Laparoscopy，AAGL）与欧洲内镜协会（European Society of Gynecological Endoscopy，ESGE） 提出的宫腔粘连实践指南，其治疗主要是手术治疗，二级预防术后粘连复发，主要有固体和半固态屏障和激素治疗等[2]。然而，有研究表明，对于严重IUA患者经过上述治疗发现，其临床症状和妊娠率没有明显改善，术后仍存在复发、反复流产、植入失败等不良的妊娠结局[3-5]。富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）能够提供超生理数量的必需生长因子，促进愈合能力低的组织修复及再生。Chang等[6]首次提出宫内注射PRP可以促进子宫内膜生长，改善妊娠结局。Aghajanova等[7]也报道了2例应用PRP治疗的IUA患者，均成功受孕并持续临床妊娠。现综述PRP在宫腔粘连中的应用及现状。

1 IUA的影响

IUA是宫腔操作后出现的一种远期并发症，出现延迟诊断及处理，造成闭经、不孕和产科并发症，如复发流产、胎盘异常和产后出血等[5]。Zhu等[8]回顾性分析了236例妊娠早、中期终止妊娠的病例，妊娠中期终止组重度IUA发生率（69.6%）和闭经率（39.3%）明显高于妊娠早期终止组（分别为36.7%和7.2%），妊娠率（21.4%）明显低于妊娠早期终止组（43.3%）。手术后粘连复发比较，妊娠中期终止组术后粘连复发更重，预后更差。另有研究表明，激素治疗、宫内球囊、宫内节育器、透明质酸凝胶和羊膜在预防IUA复发方面有一定的疗效，但在改善临床症状和妊娠率方面无明显效果[9-11]。有研究指出严重IUA术后宫腔粘连率高达62.5%[12]。因此，预防IUA术后复发具有十分重要的意义。

2 PRP

2.1 概述PRP是抽取自体周围静脉血液，通过离心的方法提取出来的血小板浓缩物，含有高浓度的血小板、白细胞和纤维蛋白。Hood等[13]首次提出PRP的概念，并发现血小板的数量比自身全血中高3倍以上。血小板无细胞核，其细胞质分为两个部分——颗粒堆积的染色体和富含细胞骨架蛋白的无颗粒基质。其颗粒中含有大量的蛋白质、多种生长因子和细胞因子，当血小板被激活并分泌这些分子，作用于局部组织促进伤口愈合[14]。

2.2 作用机制

2.2.1 增殖分化作用血小板中a-颗粒被激活后释放多种生长因子，包括血小板衍生生长因子（plateletderived growth factor，PDGF）、 转 化 生 长 因 子 β（transforming growth factor-beta，TGF-β）、表皮生长因子（epidermal growth factor，EGF）、成纤维细胞生长因子（fibroblast growth factor，FGF）和血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）[15]。有研究者用酶联免疫吸附测定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）法证实了PRP中上述因子较全血中明显增加[16]，且这些生长因子在调节子宫内膜细胞的增殖和分化中起作用[17]。有研究表明单一的生长因子不能促进细胞增殖，只有多种因子结合在一起时才能发挥作用[18]。PDGF可能通过有丝分裂活性、与TGF-β1的协同作用对组织发挥再生作用，TGF-β是血小板中释放的最重要的生长因子，有助于成纤维细胞增殖。Chang等[19]对薄型子宫内膜患者进行PRP宫内注射，前瞻性研究是否可以提高冷冻胚胎移植的临床妊娠率，发现PRP溶液中PDGF-AB、PDGF-BB和TGF-β的浓度明显高于外周血；PRP组的子宫内膜厚度明显大于对照组[（7.65±0.22）mm vs.（6.52±0.31）mm]，植入率和临床妊娠率均明显高于对照组（27.94% vs.11.67%，44.12% vs.20%），差异有统计学意义（P＜0.05）。提示高浓度的PRP因子可刺激子宫内膜细胞的有丝分裂和增殖，改善子宫内膜的增长，促进胚胎着床和妊娠。

2.2.2 抗炎作用PRP中有多种白细胞，参与机体的免疫防御功能。据报道，血小板对巨噬细胞有较强的调节作用，能激活外周血单核细胞（peripheral blood mononuclear cell，PBMC）释放白细胞介素10（IL-10），抑制炎症因子的产生，达到抗炎作用[20]。Jang等[21]将60只动物随机分为3组（对照组、乙醇处理组、PRP治疗组），利用实时聚合酶链反应（PCR）技术对 IL-1β mRNA、IL-10 mRNA 和核因子κB（NF-κB）mRNA 基因进行了检测，结果显示与对照组比较，乙醇组和PRP治疗组IL-1β和IL-10 mRNA基因表达显著上调，表明乙醇对子宫内膜损伤产生了强炎症反应；与乙醇组相比，PRP治疗组中促炎因子IL-1β mRNA的表达明显降低，提示PRP有抗炎作用。

2.3 临床应用PRP有几大优点：①简单的离心即可获得；②来源于自体血，安全性更高；③含有多种生长因子，刺激细胞增殖；④活化的PRP具有生物活性支架，有利于细胞迁移和新基质形成；⑤PRP的注射是无创的[22]。由此，PRP被广泛用于皮肤科、普外科和骨科等[23-25]。有报道PRP也用于妇科疾病、IUA治疗、术后伤口愈合、胚胎移植后薄型子宫内膜的治疗和卵巢早衰[7，19，26-27]。Sills等[27]在 4 例卵巢储备减少合并不孕的患者卵巢中注射PRP 5 mL，结果显示4例患者卵巢功能均有改善，平均取出（5.3±1.3）个MⅡ卵母细胞，每个患者至少有1个囊胚形成，表明PRP可能刺激卵巢生殖细胞产生新的卵母细胞，对组织再生起着作用。

3 PRP在IUA中的作用

3.1 抗炎作用有研究表明，炎症导致的子宫内膜损伤，同时会阻碍损伤内膜的恢复，并在IUA发病机制中起重要作用[28]。有研究从动物模型中证实了炎症因子NF-κB在IUA患者子宫内膜中的表达明显升高[29]。近来，经血源性基质干细胞（menstrual bloodderived stromal cell，MenSC）移植用于免疫反应相关的动物和临床疾病的治疗，其通过降低髓过氧化物酶活性来减轻炎症，并通过下调IL-1β和上调IL-10来调节炎症反应，研究显示，MenSC移植联合PRP治疗后，检测到血小板反应蛋白凝血酶敏感蛋白1（thrombospondin 1，TSP-1）的表达明显增加，其可预防过度的炎症反应[30]。多项研究表明PRP对子宫内膜炎的炎症起抑制作用[30-32]，研究采取的是动物模型，均发现PRP组炎症反应指标明显下降，这为应用PRP治疗内膜炎症奠定了基础。

3.2 促进内膜生长目前对IUA的治疗不仅分离粘连和防止复发，而且还需改善内膜再生，提高妊娠结局。子宫内膜薄被认为是胚胎着床失败的关键因素。最近研究表明，子宫内注射PRP可以增加子宫内膜厚度，研究招募了20例薄型子宫内膜、反复胚胎植入失败的患者，12例进行了宫内注射1次PRP，8例进行了2次或以上的宫内PRP注射，发现注射PRP前平均子宫内膜厚度为（5.55±0.70）mm，注射PRP后平均子宫内膜厚度为（7.82±1.04）mm，差异有统计学意义（P＜0.000 1），提示PRP能刺激细胞黏附和细胞增殖，提高妊娠率[22]。

综上所述，PRP治疗可以调节炎症，促进内膜增长，改善宫腔粘连临床症状，提高妊娠率。由于PRP低成本、易于提取和治疗无创，使其作为辅助治疗IUA是有必要的。虽然已有研究报道PRP能明显改善薄型子宫内膜的增长，但PRP治疗IUA的安全性及远期效果仍需更多大样本研究。由于PRP在妇科领域中的应用及研究比较少，而且PRP的制备、应用和个体变异等因素导致临床结果不一致，PRP研制及在IUA的临床应用可能需要大量研究来支持其有效性。