快速康复外科护理对高龄髋关节置换术患者手术应激及术后恢复的影响

胡 敏 葛 蓓 陈丽萍 段 华

作者单位：郑州市骨科医院 手术室 450000

目前老年人尤其是高龄人群的髋关节疾病发病率不断增加[1]。人工全髋关节置换术(THR)是指采用特殊的人工材料替代患者髋关节的一种骨科手术，是治疗股骨头坏死及髋关节炎等疾病的有效手段[2]。然而THR术后各种并发症会给高龄患者带来各种不良影响，对其生活质量带来严重影响[3]。如何提高高龄患者THR术后恢复，在临床上已被广泛关注。快速康复外科(FTS)最早由丹麦医生Wilmore和Kettle提出，通过各种护理手段对患者围手术期进行干预，可减少手术应激，降低术后并发症，加快患者术后康复[4]。本研究通过对高龄THR患者给予FTS模式护理，分析其对手术应激及术后恢复的影响，现汇报如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 随机选取本院2017年5月至2018年4月收治的高龄髋关节置换术患者86例。纳入标准：①符合THR适应证且无手术禁忌证者；②患者无沟通障碍；③签署知情同意书。排除标准：①精神类疾病者；③恶性肿瘤患者。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组各48例。对照组：男性23例，女性25例，年龄70～85岁，平均年龄(78.13±7.25)岁；合并高血压10例，糖尿病5例，高血脂13例。观察组：男性22例，女性26例，年龄70～84岁，平均年龄(77.84±7.31)岁，合并高血压11例，糖尿病4例，高血脂12例。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院伦理委员会审批通过。

1.2 方法 对照组采取常规护理，包括给予术前宣教，术前12小时禁食；术后疼痛时，给予阿片类镇痛药；术后禁食7天，期间给予静脉营养支持。术后需卧床休息，2周后在护理人员协同下，下床进行活动。观察组患者给予FTS模式护理，具体如下：①术前护理：对患者进行术前综合评估，包括身体状况、疾病情况及手术史、凝血功能及心理状况等，并制定个性化的术前访视方案，减少患者的紧张和恐惧感，以利于手术的顺利进行。手术前1天晚上及术前3小时给予高能量水饮用，术前6小时禁食，确保患者术后精力充沛。②术中护理：做好患者术中保暖工作，通过适当提高手术室室温、电热毯或者棉被方式对患者肢体保温，从而防止术中失血量过多；采取有效止血措施，来维持患者正常的血压；防止过量的静脉输液，避免术后排尿量过多，可为早期下床活动提供有利条件。③术后护理：术后根据患者疼痛程度，采取音乐等方式，转移患者注意力，达到缓解疼痛的目的，并严格按照医嘱使用止痛药物，减少使用阿片类镇痛剂，以防止其可能引起的各种并发症；给予早期康复训练，在不加重局部症状的前提下，循序渐进的原则给予功能训练，包括平衡性训练、肌力训练、步态训练及髋关节活动度训练。

1.3 评价指标 记录患者早期下床活动时间、术后拆线时间、住院时间及住院费用等情况。观察两组患者术后凝血功能情况，相关指标包括APTT、PT、FIB。观察患者手术应激水平情况，包括皮质醇、肾上腺素及去甲肾上腺素水平，并采用手术应激分数(SSS)进行评价[5]。观察两组患者术后并发症情况，包括术后肺栓塞(PE)、下肢深静脉血栓(DVT)及感染等。术后3、6、12个月时采用髋关节功能Harris评分对两组患者髋关节功能进行评价[6]。通过我院自行制定的问卷调查患者护理满意度，分别从病房环境、护理人员服务态度、技术操作、仪表着装、护士职业道德等方面，10条项目分为5个层次，每项的最高分代表最好，最低分代表最差(依次为0、4、6、8、10分)进行评分，得分小于60分为不满意，61～80分为基本满意，大于80分为满意，满意度=(满意例数+基本满意例数)/总例数×100%。

2.结果

2.1 两组手术指标比较 观察组术后拆线时间、早期下床活动时间及住院时间明显短于对照组，住院费用也明显较低(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者手术指标比较

2.2 两组术后凝血功能情况比较 观察组术后APTT、PT比对照组缩短，FIB水平高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组术后凝血功能情况比较

2.3 两组患者手术应激情况比较 术后12小时，观察组外周静脉血中皮质醇、肾上腺素及去甲肾上腺素水平比对照组降低，应激分数评分低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者手术应激情况比较

2.4 两组患者术后并发症情况比较 观察组PE、DVT及感染等并发症总发生率明显低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 患者术后并发症、KSS评分及膝关节活动度情况比较[n(%)]

2.5 术后两组患者髋关节功能情况比较 术后两组患者Harris评分均比术前升高，且术后3个月、6个月、12个月，观察组髋关节Harris评分高于对照组(P<0.05)，见表5。

2.6 两组护理满意度情况 观察组满意度明显高于对照组(P<0.05)，见表6。

3.讨论

THR是临床骨科最常见的手术方式，是通过人工材料制作成的关节替代人的髋关节，执行相关功能，可有效治疗各种髋关节疾病[7]。THR对机体损伤较大，术中患者会出现较大的失血，并可引发凝血机制，导致出现各种并发症[8]。尤其对于高龄患者而言，因其多合并各种慢性基础疾病，更易发生术后并发症，因此需加强围手术期护理干预，提高术后恢复速度[9]。本研究结果显示，观察组术后拆线时间、早期下床活动时间及住院时间明显短于对照组，住院费用也明显较低(P<0.05)，这是因为通过FTS护理模式干预，给予患者术前访视，可使患者了解手术的过程，并降低其恐惧及紧张心理，提高患者的配合度，术前给予高能量水饮用，将术前8小时禁食改为术后6小时禁食，可为高龄患者提供足够的能量，提高免疫力，从而利于术后恢复，缩短住院时间。

表5 术后患者髋关节功能情况

表6 两组患者护理满意度情况比较[例(%)]

THR术对机体造成的损伤，会引起术中大量失血，从而激活凝血功能，使患者术后处于血液高凝状态，同时THR术后患者通常会采取制动或卧床休息，更容易诱发DVT等并发症[10]。本研究结果显示，观察组术后APTT、PT比对照组缩短，FIB水平高于对照组，PE、DVT及感染等并发症总发生率明显低于对照组(P<0.05)，这是因为高龄患者自身可合并各种基础病，术后更易发生PE和DVT。THR术对机体损伤较大，术后炎症反应明显，若不给予有效防治，易发生术后感染。通过FTS护理干预，通过术中各种保温措施，可有效降低显性和隐性失血量，避免凝血功能的过度激活，使血液高凝状态得到有效缓解，从而有效降低DVT的发生风险[11]。

外科手术会给机体带来各种应激反应，THR术对高龄患者而言，手术操作及麻醉药物影响均可对其血管内皮细胞造成损伤，大量自由基在体内形成，加重应激反应[12]。外周静脉血中肾上腺素、皮质醇及去甲肾上腺素水平是机体应激反应的重要激素，可有效反应机体应激反应的程度，在临床上常被用来作为评价应激反应水平的指标[13]。为避免过度应激反应对机体的损伤，应对这些反应进行干预。本研究结果显示，术后12小时观察组外周静脉血中皮质醇、肾上腺素及去甲肾上腺素水平比对照组降低，应激分数评分低于对照组(P<0.05)，这说明了经过FTS护理干预，做好术前预防，可有效控制手术过程，尤其是术中的保温措施，可减少因患者体温下降导致的机体大量释放肾上腺素等应激物质，从而降低手术的应激反应程度。

THR可有效矫正各种髋关节疾病患者的畸形，并恢复和改善其髋关节运动功能[14]。本研究结果显示，术后两组患者Harris评分均比术前升高，且术后3个月、6个月、12个月，观察组髋关节Harris评分高于对照组(P<0.05)，这是因为通过FTS护理干预，早期下床活动可促进血液循环，增强免疫力，加快术后恢复，给予强度到位、运动适量的早期功能康复训练，使患者尽早恢复髋关节运动功能，提高护理满意度，使其早日回归家庭和社会。

综上所述，高龄THR患者围手术期应用FTS模式可减少手术应激反应，加快术后恢复，提高护理质量。