奥马哈系统理论指导下的连续性护理对慢性心衰患者的影响

李青文

作者单位：沈阳医学院护理学院 110034

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是由于心脏结构或功能性疾病导致心功能受损引起的复杂临床症候群，是各种心脏病的最终归宿。近年来，慢性心衰的发病率逐年提高，其反复发作的特点严重降低了患者的生活质量，该病的5年生存率与恶性肿瘤相似[1]。连续性护理是通过各种护理活动，使患者在不同健康照顾场所或机构之间转移时能够得到协调及连续的护理服务，帮助患者应对转移期的健康问题。研究[2]表明由于没有有效的连续性护理，慢性心衰患者出院后30天再入院率高达18%。这不仅增加了患者的痛苦，同时加快了疾病的恶化进程，提高了救治难度。奥马哈系统(Omaha System)是美国护士协会(American Nurses Association,ANA)认可的12种标准化护理语言之一，目前已在社区、健康照顾部门等医疗机构广泛应用[3]。奥马哈系统是一个以解决问题为导向的综合系统，共42个健康问题，由问题分类系统、干预系统和效果评价等三部分组成[4]。为了提高慢性心衰患者的临床治疗效果，改善患者生活质量，2018年6月至12月对到我院心血管内科就诊的慢性心衰患者进行以奥马哈系统为指导思想的连续性护理模式，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 经医院伦理委员会审议通过，选择我院心血管内科自2018年6月至12月间收治的80例慢性心衰患者为研究对象。研究对象的纳入标准为：①年龄>18岁，并有心衰病史者；②心功能为Ⅱ～Ⅳ级(根据美国心脏病协会(NYHA)1994年第九次修订标准评定)；③左心室射血分数(LVEF)<50%；④对本次研究知情同意。研究对象的排除标准为：①患有精神心理疾病者；②患有其他严重疾病者，如肝硬化、肾功能损害或癌症晚期者；③需要手术治疗的心脏疾病者；④患有其他导致反复住院的心脏疾病者；⑤不配合研究者。将80例患者以随机抽签的方式分为干预组和对照组，两组各40例。对照组有1例患者出院后失访，最终人数为39例。两组患者在性别、年龄、心功能分级及病程等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 两组患者的基线水平比较

注：*为t值；#为χ2值

1.2 方法 住院期间，对对照组患者进行常规心血管内科护理，出院后进行常规出院指导；干预组在常规护理的基础上采取以奥马哈系统为指导思想的连续性护理模式，分2个步骤进行，具体干预方法介绍如下。

1.2.1 住院期间：建立干预组患者个人健康档案，记录内容包括患者的一般情况、家庭住址、联系方式及患者疾病的相关情况。详细了解每位患者的病情，充分掌握其疾病的严重程度，了解住院期间患者存在的主要护理问题。通过调查发现，住院期间干预组患者存在的主要护理问题有组织灌注量不足、气体交换受损、社交障碍、睡眠形态紊乱、活动无耐力等，再通过查阅文献构成住院期间慢性心衰患者的主要护理问题框架，然后根据马斯洛的人类需要层次论确定患者的首优、中优和次优问题，并实施护理措施。其次，注意观察及分析患者护理问题的变化及新出现的护理问题，根据护理问题不断调整干预方法，并与患者一起讨论康复措施。最后，对患者及其家属进行健康宣教，讲解家庭氧疗、便秘预防、自护技巧及饮食指导等方面知识，养成健康的生活方式及习惯，并对患者进行心理疏导，鼓励患者走出家庭，多与人交流，使患者树立战胜疾病的信心和决心。

1.2.2 出院后：在患者出院后的3个月，研究小组成员每周电话随访1次，每月家庭随访1次。通过电话随访，了解患者当时存在的护理问题，并从认知、行为、状况(KBS)等3方面对护理问题进行动态评价，并针对患者存在的问题进行指导；再次电话随访时，按照结局评价方法对上一次评估存在的护理问题制定护理计划，然后按照护理计划实施护理措施，之后再次进行评价，与干预前该问题的KBS得分比较；如果再次评估时出现新的护理问题，则根据问题制定护理计划，并按护理计划实施护理措施。基于奥马哈系统的慢性心衰患者连续性护理模式见图1。

1.3 护理模式构建过程 基于奥马哈系统的慢性心衰患者连续性护理模式可分为两个阶段，第一阶段是从患者入院到出院，第二阶段是从患者出院到出院后3个月。以慢性心衰患者的护理问题为纵轴、以时间为横轴构建护理框架。第1列是生理、心理社会、健康相关行为及环境4个领域；第2列是护理评估发现的各种护理问题；第3列是护理计划，即针对相应护理问题制定的护理干预措施；第4列是护理评价，对干预效果进行评价，从认知、行为及状况3个方面对护理问题进行评价，采用Likert 5级评分法。

图1 基于奥马哈系统的慢性心衰患者连续性护理模式

2.结果

2.1 两组患者不同时间护理问题的发生率 见表2。

表2 两组患者不同时间护理问题的发生率[例(%)]

续表2

2.2 患者出院后主要护理结局的变化 持续追踪患者住院时和出院后出现的护理问题，并对干预组进行护理干预,选择发生率超过30%的护理问题，对两组的护理结局进行干预效果分析。出院时，两组患者护理问题的四个领域(即生理、社会心理、健康相关行为及环境)在认知、行为及状况3个方面的差异无统计学意义(P>0.05)；而出院3个月后，两组患者在生理、社会心理、健康相关行为等领域的护理问题在认知、行为及状况等方面差异均有统计学意义(P<0.05),环境领域的住所安全在认知方面两组差异有统计学意义(P<0.05)，在行为和状况方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 患者出院后主要护理结局的变化[例(%)]

3.讨论

3.1 为慢性心衰患者构建连续性护理模式的必要性 连续性护理模式的核心是将患者在住院时的疾病信息、护患关系及治疗护理延续至患者出院后，需要医护人员和患者及患者家属三方面的密切配合。目前，我国临床是采用整体护理的工作模式为患者提供从入院到出院的治疗及护理，但这种护理模式容易使护理人员的专业思维固定化，使其局限在“以疾病为中心”的思维定式中，从而缺乏对患者出院后的连续护理[5]。本研究采取基于奥马哈系统的临床护理路径，评估每位患者不同阶段的护理问题及治疗护理需求，并参照医生针对患者的诊疗计划，最终形成基于奥马哈系统的慢性心衰患者的护理工作模式。

3.2 临床护理研究中结局评价方法的应用 临床工作中，常用患病率、病死率及临床特征作为评价治疗护理效果的指标，但这种评价方法往往不能全面反应治疗护理的真实效果。因此，患者的结局评价应运而生，成为评价医护人员工作的金指标。结局评价，即采用准确的客观数据持续动态地反应患者的主观体验，具有科学性和准确性。护理结局，即护理敏感性患者结局的简称，可以动态监测应答于护理措施的个人、家庭或社区的状态、行为或感知[6]。所以，护理结局是衡量护理措施是否有效的主要指标之一，并可以进一步说明该护理模式的作用程度。结局评价是奥马哈系统的重要元素之一，本研究以此为评价指标，说明慢性心衰患者在奥马哈理论指导下的连续性护理模式干预的护理结局变化。

3.3 两组患者不同阶段护理问题的发生率及结局评价分析

3.3.1 生理领域：表2显示两组患者生理领域有疼痛、神经肌肉骨骼功能、皮肤、呼吸、循环、消化、排便功能、泌尿功能、认知功能、听力及视力等方面的护理问题。住院时，以上问题的发生率两组之间的差异无统计学意义(P>0.05)；出院3个月后以上护理问题的发生率较住院时均有所下降，两组在疼痛、神经肌肉骨骼功能、皮肤、消化、排便功能、泌尿功能、认知功能、听力及视力等护理问题发生率差异无统计学意义(P>0.05)，而在呼吸、循环等护理问题发生率差异有统计学意义(P<0.05)。表3显示，出院时两3个月后患者呼吸、循环两方面的护理结局差异有统计学意义(P>0.05)。这是因为患者出院时患者的呼吸循环功能虽然有所改善，但效果并不是很明显，通过连续性护理有效改善了患者的生理健康水平，使出院3个月后干预组患者在呼吸及循环两个方面的功能显著提高。

3.3.2 社会心理领域：表2显示两组患者社会心理领域存在的护理问题有社交、精神健康、角色转变及灵性等。住院时，以上问题两组之间的差异无统计学意义(P>0.05)；出院3个月后两组精神健康、角色转变及灵性等护理问题发生率差异无统计学意义(P>0.05)，而社交问题的发生率差异有统计学意义(P<0.05)。表3显示，出院时两组患者社交方面的护理结局差异无统计学意义(P>0.05)，而在出院3个月后患者社交方面的护理结局差异有统计学意义(P>0.05)。这是因为患者住院或刚出院时基本无外出活动，故社交障碍问题的发生率较低，而在出院后3个月患者已经能外出活动，社交障碍的发生率明显提高。干预组患者经过医护人员的连续性护理干预，社交障碍问题得到显著改善。

3.3.3 健康相关行为问题：表2显示两组患者社会心理领域存在的护理问题有营养、睡眠形态、身体活动及自护能力等。住院时，以上问题两组之间的差异无统计学意义(P>0.05)；出院3个月后两组营养及睡眠形态等护理问题发生率差异无统计学意义(P>0.05)，身体活动及自护能力等问题的发生率差异有统计学意义(P<0.05)。表3显示，出院时两组患者身体活动及自护能力等方面的护理结局差异无统计学意义(P>0.05)，在出院3个月后患者在身体活动及自护能力等方面的护理结局差异有统计学意义(P>0.05)。身体活动和自护能力是患者出院后的主要健康相关行为问题。活动能力的下降直接导致患者的自理能力降低，所以住院期间身体活动障碍和自护能力降低等问题的发生率较高，随着治疗护理，患者的病情减轻，身体活动障碍问题有所缓解，自护能力有所增强，而本研究中要求患者在住院期间开始进行有计划的自我照顾训练，使干预组患者的身体活动障碍发生率低于对照组，自护能力高于对照组。

3.3.4 环境问题：表2显示两组患者社会心理领域存在的护理问题有收入及住所等。住院时及出院3个月后两组之间的差异均无统计学意义(P>0.05)。表3显示，出院时两组患者住所安全方面的护理结局差异无统计学意义(P>0.05)，在出院3个月后住所安全在认知方面的护理结局差异有统计学意义(P<0.05)，在行为及状况方面差异无统计学意义(P>0.05)。这是因为住所安全是患者、家属及医护人员目前关注不够的问题，而环境是影响慢性病患者生存质量的重要影响因素之一。有研究表明[7]拥有更好住房及小区环境、便利交通及更多辅助设施的患者相对住房条件较差、交通不便利及辅助设施较少的患者生存质量更高，家庭环境与患者出院后的生存质量有较强的相关性。因此，对于慢性心衰患者，术后家庭环境的改善就显得尤为重要。

综上所述，基于奥马哈系统的连续性护理有助于提高慢性心衰患者的护理结局，提高患者的生活质量，值得进一步在临床及社区中推广应用。