滤泡亚型甲状腺乳头状癌高频超声诊断

林联合，陈竞函

1.福建医科大学附属第一医院超声影像科，福建福州 350005;2.福建医科大学附属第一医院口腔颌面外科，福建福州 350005

甲状腺癌是最常见的内分泌肿瘤,其中最多见(85%～90%)的是甲状腺乳头状癌 (papilary thyroid carcinoma,PTC)[1]。PTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞,预后多数较好[2]。根据2017版WHO甲状腺乳头状癌亚型分类,除经典型PTC外,又包括滤泡亚型、柱状细胞、高细胞亚型、实体亚型、包裹亚型、弥漫硬化性亚型[3]。经典型甲状腺乳头状癌 （classical papillary thyroid carcinoma C-PTC）是甲状腺乳头状癌中最常见的亚型，而滤泡亚型甲状腺乳头癌 （follicular variant of papillary thyroid carcinoma FV-PTC）占 PTC 的 9%～22.5%[4]，国内翟通[5]和李潜[6]的相关研究提示FV-PTC分别占PTC的7%和19.7%，均仅次于C-PTC。FV-PTC与C-PTC相比较在细胞学形态特征上存在一定差异[7]，部分FV-PTC具有相对良性的超声表现，故FV-PTC超声误诊率较高。由于近年来全球范围内甲状腺癌的发病率增长迅速[8]，有研究表明高频超声在甲状腺乳头状癌微小甲状腺外侵犯方面的诊断正确率高于磁共振[9]，然而国内关于FV-PTC的高频超声诊断研究尚较少。该研究对2014年1月—2019年8月于福建医科大学附属第一医院病理证实的113例FV-PTC的高频超声表现进行回顾性分析，旨在提高对FV-PTC高频超声表现的认识,以期降低超声误诊率，提高诊断价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取于福建医科大学附属第一医院病理证实的FV-PTC患者共113例。其中PTC-like组72例，男17 例，女 55 例；平均年龄（45.38±13.79）岁。 FN-like组41 例，男 9 例，女 32 例；平均年龄（43.29±15.00）岁。 两组样本在性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：①甲状腺目标结节完整显示；②同时具有清晰的二维图像和彩色图像；③病理诊断明确为滤泡亚型甲状腺乳头状癌。排除标准：①甲状腺目标结节显示不完全；②二维图像或彩色图像质量欠佳。该研究已通过医院伦理委员会批准通过并取得患者知情同意。

1.2 方法

采用 Philips iu22、Philips IU elite、GE LOGIQ E9 等超声诊断仪。检查时患者取平卧位，适当抬高肩部，完全暴露颈前部区域，全面扫查双侧甲状腺及峡部，并将患者影像资料存于超声工作站中。对113例FV-PTC患者的超声影像资料进行全面细致地回顾性分析，观察并记录病灶的位置、大小、边界、形态、声晕、回声高低、纵横比、钙化、微小钙化、血流丰富程度等情况。

甲状腺结节的超声恶性征象主要有：低回声、纵横比＞1，微小钙化，形态不规则，边界不清晰[10]。根据甲状腺结节是否具有上述恶性征象分为两组：具有至少一项恶性征象的类经典型甲状腺乳头状癌组 （PTC-like组）和不具有恶性征象的类腺瘤样组（FN-like组）。

1.3 统计方法

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计数资料的表达方式为[n(%)]，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 FV-PTC的超声声像特征

PTC-like组和FN-like组FV-PTC在结节边界是否清晰、形态是否规则、纵横比是否＞1及结节内是否具有无回声区的比较上，差异有统计学意义（P＜0.05）,见表1。

PTC-like组和FN-like组FV-PTC在结节内是否具有钙化灶、结节周边是否具有声晕及高频超声定性诊断正确与否的比较上，差异有统计学意义（P＜0.05）,见表2。

表1 两组FV-PTC高频超声在边界，形态，纵横比，回声区表现比较[n(%)]

表3 两组FV-PTC高频超声在回声高低、血流类型最大径线表现比较[n(%)]

表2 两组FV-PTC高频超声在钙化灶、声晕表现及诊断正确率比较[n(%)]

PTC-like组和FN-like组FV-PTC在结节回声高低、血流类型及结节最大径线的比较上，差异有统计学意义（P＜0.05）,见表 3。

2.2 PTC-like组的FV-PTC高频超声图像

结节边界不清、形态不规则、低回声、内回声不均、其内见点状强回声、结节内见少许短条状血流信号，见图1。

2.3 FN-like组的FV-PTC高频超声图像

结节边界清晰、形态规则、等回声、内回声不均、无点状强回声、结节内部及周边丰富条状血流信号，见图2。

3 讨论

该研究通过回顾性分析FV-PTC的声像特征，发现PTC-like组表现类似于经典的PTC，而FN-like组则呈现出与FN相似的声像特征；上述声像特征的差异可能与不同的病理亚型有关，其中非包膜内型FV-PTC和侵袭性包膜内型FV-PTC的声像特征与典型的PTC相似，而非侵袭性包膜内型FV-PTC的声像特征与FN相似，即包膜完整、病灶局限、血流较丰富。该研究共113例甲状腺结节，两组诊断正确例数共为70例，诊断准确率为61.94%,与楼燕江等人[11]的诊断准确率70.90%相近，而谢丽玲等人[12]的诊断准确率较低，仅为36%，可能是与后者病例总数为15例，例数相对较少有关。在两组的超声诊断正确率比较上，结合该研究中PTC-like组和FN-like组的诊断正确例数可知，对于部分FV-PTC（类似PTC-like组）的超声诊断准确率较高，超声定性诊断的难度不大；而对于另一部分FV-PTC（类似FN-like组）的超声诊断准确率很低，误诊率相对较高，超声定性诊断难度偏大。该研究中PTC-like组的多数FV-PTC结节呈现出典型的PTC声像特征，即边界不清晰、形态不规则、微小钙化、低回声、纵横比＞1、结节内血流信号不丰富以及结节径线较小等超声声像，对于具有上述特征的甲状腺结节，高频超声定性诊断的难度较小。该研究中FN-like组的多数FV-PTC结节表现为边界清晰、形态规则、纵横比＜1、结节周边具有低回声晕、结节有较丰富血流信号、结节径线较大等超声声像；对具有该声像特征的甲状腺结节进行正确定性诊断的难度较大，准确率低，误诊率偏高，故提高高频超声对类似腺瘤的FV-PTC结节诊断准确性显得至关重要。

图1 FV-PTC高频超声表现（PTC-like组）

图2 FV-PTC高频超声表现（FN-like组）

该研究中FN-like组FV-PTC共计41例。其中12例伴有中央区淋巴结转移，6例侧颈区淋巴结转移；由上述病理信息可指导超声检查者，在检查过程中，对于类似腺瘤样结节均应对颈部不同分区的淋巴结进行详细全面扫查，便于及时发现异常声像的淋巴结，以期提高该类结节的超声诊断准确性，避免误诊，从而保障医疗质量，减低医患纠纷风险。

该研究中FN-like组FV-PTC共计41例，其中边界清晰 41例（100%，41/41）；形态规则 41例（100%，41/41）；结节周边有低回声晕 41例（100%，41/41）；Ⅱ型血流 8例 （19.51%，8/41）， Ⅲ型血流 31例 （75.61%，31/41）。该研究中FN-like组肿瘤大小明显大于PTC-like组肿瘤大小（P＜0.05），与索晓鹏等[10]的研究结果相似（P=0.024）。从以上声像特征也反映出部分FV-PTC多数表现为良性征象，在FN-like组FV-PTC中只有13例超声诊断正确，诊断准确率低，因此缺乏超声恶性征象是术前超声不能准确定性诊断的主要原因,也是数年随访多次超声检查均被诊断为良性结节的原因。

综上所述，具有典型甲状腺乳头状癌声像特征的滤泡亚型甲状腺乳头状癌超声诊断准确率较高；具有腺瘤声像特征的滤泡亚型甲状腺乳头状癌超声诊断容易误诊，综合全面的临床资料进行判断可以提高诊断准确率；对于类似的腺瘤样甲状腺结节诊断时应谨慎。