白祯祥从痰热郁结论治乳腺结节经验※

杨婷子 石 岳 杨小红

(山西省中医院乳腺科，山西 太原 030000)

乳腺结节目前没有明确的定义，乳腺结节不是病的名称，也不是病的定性，而是一种症状，是超声诊断形容乳腺中微小肿物的通称，是一切良性和恶性病变的早期病灶。通过微创术对小结节取出物的病理检查，证实乳腺结节包括“乳腺纤维腺瘤”“乳腺腺病”“乳腺增生性病变”等良性肿瘤和“乳腺癌”等极少数恶性肿瘤。一般而言，临床可扪及的乳腺肿物称之为乳腺肿块，反之，临床不可扪及而通过影像学发现的乳腺肿物称之为乳腺结节，大部分乳腺结节是超声检查发现且考虑良性的低回声病灶，常归为乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS)3级或4A级[1]。乳腺结节在乳腺疾病诊治过程中比较常见，多发生于年轻女性，其特点是乳中结核，状如鸡卵，表面光滑，边界清楚，推之能移不痛，与月经周期无关，属于中医“乳核”“乳癖”范畴。

白祯祥老师是山西省中医院乳腺科主任医师，山西省名老中医，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床、教学及科研工作50余载，对于治疗乳腺疾病有着丰富的临床经验和临证心得，并在多年临证治疗中以外科内治法“消法”为治疗总则，运用清热化痰、开郁散结法，自拟消核汤治疗乳腺结节，临床屡获奇效。现将白老师治疗乳腺结节经验总结如下。

1 乳腺结节的病因病机

中医学认为，乳核病位在肝、胃、心、脾，多因情志内伤，肝气郁结；或忧思伤脾，运化失司，痰浊积聚，气滞痰凝；或冲任失调，气滞血瘀痰凝，积聚于乳络而成。清·陈士铎《洞天奥旨》载有“老妇郁结，乳中有核不消，天阴作痛，名曰乳核”[2]，指出乳核多由肝郁所致；清·林珮琴《类证治裁》曰“乳症多主肝胃心脾，以乳头属肝经，乳房属胃经，而心脾郁结，多见乳核、乳岩诸症……乳岩结核色白，属阴，类由凝痰……”，指出乳核由心脾郁结产生的凝痰而致[3]；清·张璐《张氏医通》记载“妇人结核，皆因郁怒亏损肝脾，触动肝火所致”，指出乳核与肝、脾二脏关系密切[4]；清·祁宏源《外科心法要诀》云“乳中结核梅李形，按之不移色不红，时时隐痛劳岩渐，证由肝脾郁结成”，指出乳核由肝、脾二经气郁结滞而成，已认识到此病情势虽小，不可轻忽，少数乳核耽延日久不消，可能会恶变为乳岩[5]。

白老师以中医辨证论治为基础，以西医客观指标为依据，认为乳核的发生与精神因素、饮食习惯密切相关，其病位多在肝、脾、肾。当代社会工作节奏的加快，生活压力的加大，人们长期处于暴躁、焦虑、精神紧张等不良情绪之中,而人们的情志活动与内脏有直接关系，肝为情志之本，藏魂主怒，“在志为怒”，暴躁、大怒伤肝，肝失疏泄，气机不畅，则致肝郁，肝郁久化热化火，灼津成痰，则发乳块、痰核；脾为情志之枢，藏意主思，“在志为思”，焦虑、忧思伤脾，或肝郁气滞，横犯脾土，均可致脾失健运而内生痰湿；肾为情志之根，藏志主恐，“在志为恐”，精神紧张、惊恐伤肾，消耗肾精，致肾阳虚损，不能温煦脾阳，则津液不运而聚湿成痰。加之长期辛辣、煎烤、爆炒的饮食习惯，损伤脾气，致脾失健运，而肥甘厚味易生湿助热，则酿生痰热，故白老师认为乳核病因多责之于痰热郁结。

2 临床经验

消核汤是由消疬汤演变而来，消疬汤见于《外科真诠》，是由《疡医大全》中的消瘰丸异名消疬丸改作汤剂而来。消瘰丸药物组成：蒸玄参120 g，煅牡蛎120 g，蒸浙贝母120 g。上为细末，炼蜜为丸，每丸9 g,温水送服，1 d 2次，1次1丸。消疬汤药物组成：蒸玄参10 g，生牡蛎30 g，浙贝母20 g。先煎生牡蛎20～30 min，再与玄参、浙贝母(打碎)煎，水煎服，每日1剂。主治：瘰疬，痰核，瘿瘤，咽干，舌红，脉弦滑略数。证属痰热郁结。治当清热化痰，软坚散结。方以苦微寒之浙贝母为君，清热化痰，消瘰散结；牡蛎咸平微寒，功效软坚散结，助君药清消痰热郁结之瘰疬，《本草备要》谓其“咸以软坚化痰，消瘰疬结核”；玄参苦咸而寒，软坚散结，滋润清热。《名医别录》云玄参能“散颈下核”，既能助浙贝母、牡蛎软坚散结，以消痰核瘰疬，又可滋阴降火，滋水涵木，与牡蛎为伍而抑肝气。3药合用，以清热化痰、软坚散结为主，滋阴降火、平抑肝气为辅。药精力专，标本兼顾，热除痰消结散，则痰核、瘰疬自除[6]。

白老师运用脏腑辨证，病证结合，以外科内治法“消法”为治疗总则，运用清热化痰、开郁散结为基本治法，在消疬汤基础上加味组成消核汤，用于治疗乳腺结节，临床疗效显著。消核汤药物组成：浙贝母20 g，生牡蛎(先煎)30 g，玄参10 g，海藻15 g，昆布15 g，僵蚕10 g，清半夏10 g，夏枯草10 g，陈皮10 g，莪术10 g，威灵仙10 g，王不留行10 g。本方以苦微寒之浙贝母清热化痰，散结消痈；苦咸寒之海藻、昆布消痰软坚，利水消肿；三者共为君药，清热消痰，软坚化结，开郁消肿。牡蛎咸平微寒，软坚散结，平肝潜阳；僵蚕咸辛平，化痰散结，熄风止痛；陈皮辛苦温，理气健脾，燥湿化痰；清半夏辛温，燥湿化痰，消癖散结；莪术辛苦温，破血行气，消积止痛，5药合用共为臣药，有行气、活血、化痰、软坚散结之功，共助君药清消痰热、消散郁结的作用。玄参苦咸而寒，清热凉血，滋阴解毒；夏枯草辛苦寒，清肝明目，散结消肿，二者共为佐药，有滋阴清热、软坚散结作用，助君药、臣药软坚散结，滋阴，清利肝经之热。威灵仙辛咸，具有通络止痛、通十二经络作用，善走而不守，起到消散郁结之功；王不留行苦平，行气通络消肿，为引药入病所的引经药，二者共为使药。诸药合用，共奏清热化痰、开郁散结、消除痰核之功。

3 典型病例

例1 王某，女，35岁，教师。2019-06-01初诊。主诉：双乳疼痛2个月，15 d前体检发现右乳结节。刻诊：双侧乳房疼痛伴两胁胀痛，口干，烦躁，月经周期正常，末次月经2019-05-15，量中等，色红，无发热恶寒，无胸闷心悸，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，纳寐可，大便干，2～3 d 1次，舌红，苔黄腻，脉弦滑略数。查体：双乳对称，无畸形，乳头无凹陷，无溢液，双乳外上象限腺体增厚，有触痛，右乳9点方向可触及1枚肿物，约黄豆大小，质韧，表面光滑，边界清，可推移，与表皮无粘连，有压痛，双腋下未触及肿大淋巴结。当日查乳腺彩超示：双侧乳腺腺体结构分布较紊乱，回声欠均匀，外上象限为著，右乳9点方向可见1枚低回声结节，大小约0.8 cm×0.6 cm×0.5 cm，边界清，形态规则，BI-RADS 3级。彩超诊断：双侧乳腺增生，右乳低回声结节。西医诊断:右乳腺纤维腺瘤。中医诊断：乳核。辨证：痰热郁结。治法：清热化痰，开郁散结。方药：消核汤加柴胡12 g、郁金20 g、青皮10 g、枳实15 g。日1剂，水煎2次取汁200 mL，分早、晚2次口服。共服14剂，经期停用。2019-06-15二诊，患者诉乳房及两胁疼痛明显减轻，二便调，仍时觉口干，舌红，苔黄腻，脉滑略数。原方去柴胡、郁金、青皮、枳实，改玄参20 g，继服14剂。2019-07-05三诊，患者乳房及两胁疼痛不明显，无明显不适，舌质红，苔薄黄，脉弦。患者痰热未尽，继服消核汤原方1个月。2019-08-15四诊，患者双乳无明显不适，自诉右乳结节未摸到，当日复查乳腺彩超诊断为双乳轻度乳腺增生，BI-RADS 2级，彩超诊断右乳结节消失。查体：双乳外上象限腺体稍增厚，未触及结节，舌淡红，苔薄白，脉弦。患者要求服用成药巩固疗效，予服用我院自制药散结消癖颗粒(晋药制字AZ20090354)1个月，嘱患者3～6个月定期复查乳腺彩超，如有不适门诊随诊。

按：本例为乳核病，一般为良性，因恼怒伤肝，思虑伤脾，致肝脾两伤，气机阻滞，水湿停运，痰浊内生；而肝郁日久化火，则生痰热；肝失疏泄，气机不畅，则胀痛烦躁；肝郁化火，耗液伤津，阴液亏乏，故口干大便干；舌红，脉弦滑略数，弦主肝经为病，滑主痰，略数主热，证属“痰热郁结”。患者乳房疼痛伴两胁疼痛，予消核汤加柴胡、郁金、青皮加强疏肝理气解郁之效；患者大便干结，予枳实破气消积化痰。二诊中患者疼痛减轻，二便调，仍觉口干，故去柴胡、郁金、青皮、枳实，加大玄参用量以滋养阴液。三诊患者无明显不适，效不更方。白老师用外科内治之消法，方用消核汤加味而收功，使免于手术治疗，深受患者欢迎。

例2 李某，女，18岁，学生。2019-09-06初诊。主诉：体检发现双乳多发结节1 d。刻诊：双侧乳房经前憋胀疼痛，气短乏力，患者平素月经不规律，偶见痛经，月经周期30～40 d 1次，末次月经2019-08-17，量中等，色红，无发热恶寒，无胸闷心悸，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，纳寐可，大便溏，1～2 d 1次，舌黯红，苔腻，边有齿痕，脉弦滑。查体：双乳对称，无畸形，乳头无凹陷，无溢液，双乳外上象限腺体略厚，无触痛，双乳腺体内未触及肿物，双腋下未触及肿大淋巴结。当日于医院查乳腺彩超示：左乳12点方向可见2枚低回声结节，大小分别约0.6 cm×0.5 cm×0.3 cm、0.6 cm×0.6 cm×0.5 cm，边界清，形态规则，右乳3点方向可见1枚低回声结节，大小约0.4 cm×0.3 cm×0.3 cm，边界清，形态规则。BI-RADS 3级。彩超诊断：双乳多发结节。西医诊断:双乳腺纤维腺瘤。中医诊断：乳核。辨证：脾虚肝郁，痰瘀互结。治法：健脾疏肝，清热化痰，活血化瘀，软坚散结。方药：消核汤改莪术15 g，加黄芪20 g、炒白术10 g、茯苓10 g、柴胡12 g。日1剂，水煎2次取汁200 mL，分早、晚2次口服。共服14剂，经期停用。2019-09-26二诊，患者诉末次月经2019-09-20，经前乳房疼痛较前减轻，气短乏力较前改善，二便调，舌红，苔腻，脉滑。初诊方改黄芪10 g，继服14剂。2019-10-11三诊，患者气短乏力不明显，无明显不适，舌质红，苔薄黄，脉弦。患者乳核未消，继服二诊方1个月余。2019-11-20四诊，患者双乳无明显不适，予服用我院自制药软坚散结胶囊(晋药制字AZ20090348)1个月。2019-12-28复查乳腺彩超诊断为双侧乳腺增生，BI-RADS 2级(双乳结节消失)。嘱患者3～6个月定期复查乳腺彩超。

按：该患者学习压力大，致情绪焦虑，心情郁闷，肝藏血，主疏泄，有贮藏血液和调节气机、情志的功能。肝郁则气机不畅，易致血瘀、痰凝，凝聚于乳房则形成肿块。脾主运化，运化失司则水湿停聚，易生痰湿。脾胃为生化之源，血液源于脾胃升化之水谷精微，气血虚弱或气血过实，均可引起气血瘀滞。肝失疏泄，冲任失和，气滞血瘀，痰湿凝结，积于乳络而致乳核。患者平素月经不规律，偶见痛经，舌黯红，加大消核汤中莪术用量至15 g，加强活血破瘀之功；患者乳房经前憋胀疼痛，气短乏力，加黄芪、柴胡益气行气解郁；患者舌边有齿痕，大便溏，辅以炒白术、茯苓健脾利湿。全方共奏健脾疏肝、清热化痰，活血化瘀、软坚散结之功。二诊时患者经前乳房疼痛较前减轻，气短乏力较前改善，预予患者长期服用1个月，遂减少黄芪用量,以防补益太过滋腻碍胃。白老师认为，治疗乳核不能仅仅是消散结节，还应根据患者情况，配以疏肝解郁、活血化瘀、化痰散结、调理冲任等治法。

4 结 语

乳腺结节在青年女性中较为常见，中药治疗有很大优势。白老师认为在使用中药之前，首先要明辨结节的性质，良性或恶性，恶性者建议手术治疗。临证治疗谨守病机，病证结合，衷中参西，结合现代医疗技术，并运用中医特色的治疗方法，注重清热化痰，开郁散结，疗效颇丰。此外，白老师认为，随着时代变迁，饮食结构的改变，工作节奏的加快，生活压力的加大，会使人体内环境紊乱，肝、脾、肾功能失调，对乳核形成的影响应予重视。