捏脊疗法防治小儿反复呼吸道感染的文献分析※

黄 伟 白晓红

(辽宁中医药大学附属医院儿科，辽宁 沈阳 110032)

反复呼吸道感染(recurrent respiratory tract infection,RRTI)作为儿童时期的常见病、多发病，是指在单位时间内上、下呼吸道感染反复发作超过一定次数的一种临床综合征，因其反复发病，病程迁延，常易并发儿童哮喘、心系疾病、肾系疾病等，对儿童生长发育及身心健康影响严重[1]。有研究显示，在发展中国家，25%的1岁以下儿童及18%的1～14岁儿童罹患RRTI[2]。临床上对于RRTI常采用抗生素及对症支持治疗等，但抗生素仅对RRTI急性感染期有效，并不能预防感染的发生，且还存在因滥用抗生素而导致机体正常菌群失调的风险，一旦机体正常免疫机制被破坏，耐药菌滋生，不仅会降低抗生素的疗效，还更容易引起RRTI的发生[2]。中医学则以治未病理论为基础，对RRTI患儿进行干预治疗，在改善患儿临床症状、提高机体免疫功能、减少复感率、提高疗效等方面均已经得到医学界的广泛认同[3]。捏脊疗法是儿科临床常用的外治疗法之一，具有调整阴阳、疏通经络、促进气血运行、改善脏腑功能等作用，可有效提高机体免疫功能，防治多种疾病[4]。为进一步发挥中医药治疗RRTI的优势，形成疗效确切、应用方便、价格合理、科学规范的防治操作技术规范，制订捏脊疗法防治小儿RRTI的中医治未病实践指南，我们对有小儿捏脊疗法论述的古代文献和采用捏脊疗法防治小儿RRTI的现代文献进行了整理研究，结果如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索 根据中华中医药学会《中医临床诊疗指南编制通则》和“中医治未病实践指南”项目文献研究方法的要求，制定文献检索的原则：知识系统，范围全面。文献检索范围包括对小儿捏脊疗法进行描述的古代文献，有关捏脊(捏积)疗法治疗小儿RRTI的现代文献。检索方式包括手工检索(题录、文摘等)与网络检索(网络数据库)相结合。古代文献利用《CD-R中医儿科古代文献数据库》采用文献溯源法进行检索，现代文献以捏脊、捏积、反复呼吸道感染、反呼、复感、RRTI为关键词，在中国知识基础设施工程(CNKI)、重庆维普资讯期刊数据库及万方全文数据库进行检索。

1.2 纳入标准 现代文献发表时间为1980-01-01—2017-07-31；文献中临床干预因素为捏脊或捏积；文献类型包括临床随机对照研究及非随机对照研究；中文文献。

1.3 排除标准 排除临床诊疗指南规范标准类、理论探讨类、护理类、流行病学研究类、病因学研究类、并发症研究类、实验类文献；外文文献。

1.4 文献研究方法 通过阅读全文，整理归纳古代文献中对小儿捏脊疗法的操作描述，以及现代文献中采用捏脊疗法防治小儿RRTI的操作描述，包括捏脊疗法的操作部位、操作方法、操作次数、操作介质及注意事项。根据“中医治未病实践指南”标准制订的要求，对入选的现代文献进行质量评估，筛选其中的高质量文献。临床随机对照研究文献采用改良Jadad量表[5]进行评价，最高分为7分，>3分即可视为高质量文献。临床非随机对照研究文献采用非随机对照试验方法学评价指标(MINORS)[6]进行评价，最高分为24分，≥13分即可视为高质量文献。

2 结 果

2.1 古代文献捏脊疗法的描述 收集到记载有捏脊疗法的古代文献共计13部，包括《肘后备急方》(东晋·葛洪)、《外台秘要》(唐·王焘)、《小儿推拿仙术》(明·周于巷)、《小儿按摩经》(明·陈氏)、《小儿推拿秘旨》(明·龚廷贤)、《幼科推拿秘书》(清·骆如龙)、《推拿三字经》(清·徐谦光)、《小儿推拿广意》(清·熊应雄)、《动功按摩秘诀》(清·汪启贤、汪启圣)、《小儿推拿直录》(清·櫰钱怀村)、《厘正按摩要术》(清·张筱衫)、《幼科铁镜》(清·夏禹铸)及《幼幼集成》(清·陈复正)，其中5部古籍中6篇文献中对捏脊疗法的操作描述较为详细。6篇古代文献中对捏脊疗法的描述见表1。

表1 6篇古代文献中对捏脊疗法的描述

2.2 现代文献捏脊疗法防治小儿RRTI的描述 收集到采用捏脊疗法防治小儿RRTI的现代文献共计156篇，其中临床随机对照研究文献45篇，临床非随机对照研究文献111篇，均对捏脊疗法有较为详细的描述。156篇现代文献捏脊疗法防治小儿RRTI的描述见表2。

表2 156篇现代文献捏脊疗法防治小儿RRTI的描述

续表2

2.3 高质量现代文献对捏脊疗法防治小儿RRTI的描述

2.3.1 高质量临床随机对照研究文献 45篇临床随机对照研究文献中，共筛选出高质量文献6篇[7-12]。6篇高质量临床随机对照研究文献捏脊疗法防治小儿RRTI的描述见表3。

表3 6篇高质量临床随机对照研究文献捏脊疗法防治小儿RRTI的描述

2.3.2 高质量临床非随机对照研究文献 111篇临床非随机对照研究文献中，共筛选出高质量文献18篇[13-30]。18篇高质量临床非随机对照研究文献捏脊疗法防治小儿RRTI的描述见表4。

表4 18篇高质量临床非随机对照研究文献捏脊疗法防治小儿RRTI的描述

3 讨 论

捏脊疗法是以中医基础理论为指导，以背部督脉和足太阳膀胱经为操作部位，运用捏、提等推拿手法，达到调理脏腑、增强体质目的的一种外治疗法，其在健脾和胃方面功效尤为突出，临床可用于治疗多种小儿脾系、肺系病证，也是调整体质、预防疾病的常用保健方法之一[31]。本疗法诞生之初并无捏脊一词，但因其操作主要为采用捏法用于脊柱进行治疗，且经后世医家不断实践发现其以治疗小儿肠胃积滞方面疾病见长，故称为捏脊或捏积。《肘后备急方》言：“治卒腹痛……拈取其脊骨皮，深取痛引之，从龟尾至顶乃止，未愈更为之。”由于古代文献记录详简不一，或书卷遗失，我们仅收集到有捏脊疗法记载的古代文献13部，其中6篇文献有相对详细的描述，操作部位以脊背部龟尾至大椎为主，操作方法有摩法、缓推、直推、旋推之不同，操作次数从十二三回至百遍不等，操作介质仅《厘正按摩要术》中提到因季节、病情不同，操作介质也要有所不同，包括葱姜汤、热水、麝香少许及水，并对操作中的推拿方向、补泻手法等注意事项做出了描述，这些也都成为后世医家推广发展小儿捏脊疗法的基础。

随着捏脊疗法的不断发展完善，到了现代其操作已基本达成一致。本研究筛选出的156篇采用捏脊疗法治疗小儿RRTI现代文献中，捏脊疗法的操作部位基本以长强至大椎为主，操作方法采用二指捏法或三指捏法的常规操作，部分文献增加摩背、叩背、重点腧穴按揉等操作以加强治疗作用，操作次数以3～5遍为主，但对操作介质及操作注意事项的关注度不高，大部分文献并未进行相关描述。进一步结合文献质量进行分析，6篇高质量临床随机对照研究文献中，4篇的操作部位为长强至大椎，操作方法描述虽略有不同，但基本均采用二指捏法或三指捏法的常规操作，操作次数5～10遍不等，操作介质包括爽身粉、滑石粉或按摩乳，注意事项主要包括治疗的时机、力度、方向及禁忌证。18篇高质量临床非随机对照研究文献中，7篇操作部位仍是以长强至大椎，操作方依然采用二指捏法或三指捏法的常规操作，操作次数3～10遍不等，操作介质仅有1篇提到采用姜汁水，注意事项仍是包括治疗的时机、力度、方向及禁忌证，但多数并未提及。

小儿为“纯阳”之体，生机蓬勃，发育迅速，但脏腑柔弱，肺、脾常不足，常卫外不固，且脾胃易伤；如反复感邪，常致变证百出。小儿RRTI病性多为本虚标实，其发病关键不在邪而在于正气不足，因此治疗之道重在健脾益肺。平素采用捏脊疗法进行保健按摩，通过捏、提等手法刺激督脉、足太阳膀胱经及肺俞、脾俞等背俞穴，能有效地补气健脾益肺，调整脏腑功能，增强机体抗病能力，从而抵御外邪入侵，有效防止外感复发，因此捏脊疗法在小儿RRTI的防治中应用广泛[32]。但由于中国地域广大，小儿推拿流派众多，捏脊疗法在临床操作中无论操作手法、操作步骤、操作介质及操作中注意事项等均存在较大差异。我们制定RRTI中医儿科治未病实践指南的目的就是要形成疗效确切、方便应用、价格合理、科学规范的操作技术规范，为中医开展RRTI的防治建立基础，也方便基层医师依据指南推广使用捏脊疗法干预小儿RRTI，减少该病的反复发生，造福儿童。

综上所述，捏脊疗法治疗小儿RRTI的操作部位以长强穴至大椎穴为主，操作方法多采用推拿教材中描述的二指捏法或三指捏法，操作次数差异较大，以3～5遍为主，操作介质及操作注意事项虽然文献中提及较少，但鉴于小儿皮肤娇嫩，我们认为在临床实际操作中还应配合操作介质的使用，避免皮肤损伤，同时应掌握捏脊疗法的适应证及禁忌证，操作中手法宜轻柔，并注意捏脊治疗后的调护，这些都应是治疗中重点关注的内容，也是日后规范指南制定中需要强调的内容。