低血糖生成指数膳食对妊娠期糖尿病患者糖脂代谢及母婴结局的影响

吴琳娜，贾蓉

泾阳县医院妇产科1、产一科2，陕西 咸阳 713700

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是女性妊娠期最常见的代谢性疾病之一[1]。近几年，伴随GDM 概念的重新界定，加之我国居民生活方式及膳食结构的改变，特别是二胎的全面放开，高龄孕妇的增多，GDM 的发病率呈逐年递增的趋势。在我国，由于诊断方法及纳入样本的迥异，GDM的发生率不同，为1%~5%[2]。妊娠期糖尿病会产生诸多不良母婴结局，如孕期体质量增长过快、剖宫产率增多、新生儿出生体质量过大、妊娠期并发症及早产的概率增加等。因此，如何有效控制GDM患者的血糖、改善母婴结局是临床研究的重点和热点。鉴于GDM患者处于妊娠期这个特殊阶段，一般不对其进行药物干预，饮食治疗就成为主要的血糖控制手段。血糖生成指数(glycemic index，GI)指将进食50 g 葡萄糖的血糖升高值作为标准，再与进食含50 g 碳水化合物的其他食物血糖升高值相比。若膳食血糖生成指数小于55 则为低GI 膳食(low GI，LGI)[3]。既往研究表明，接受低血糖生成指数膳食干预可减低妊娠期糖尿病患者糖化血红蛋白、甘油三酯及低密度脂蛋白浓度[4]。本研究通过对GDM 患者进行低血糖生成指数膳食干预及常规饮食教育，以探究其对治疗效果及母婴结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用前瞻性研究，应用便利抽样法抽取泾阳县医院2016 年10 月至2018 年10 月收治的128例GDM患者，采用随机数表法分为观察组和对照组，每组64 例，两组患者入组时年龄、孕周、体质量、糖尿病史、生育情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者知情并签署知情同意书。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①根据美国糖尿病联合会的相关界定，由主治医师确诊为GDM者；②自然受孕；③单胎妊娠；④产道正常。排除标准：①在妊娠前被诊断为1 型糖尿病或2 型糖尿病者；②合并高血压、肝炎或肾功能异常等其他慢性疾病者；③双胎或多胎妊娠；④存在吸烟、酗酒等不良习惯。

1.3 方法

1.3.1 对照组 该组GDM 患者给予常规饮食指导，讲解合理饮食与GDM 的关系，叮嘱患者饮食中碳水化合物、蛋白质、脂肪构成比例分别为50%~60%、20%、20%~30%。并根据患者的体质量指数、妊娠周期及活动量将患者分为三组，即低体质量轻体力劳动组、正常体质量组和高体质量组，指导各组患者摄入不同的能量总量，即低体质量轻体力劳动组30 kcal/(kg·d)、正常体质量组35 kcal/(kg·d)、高体质量组25 kcal/(kg·d)。总能量在三餐中的构成比例如下：早餐正餐10%、早餐加餐10%、午餐正餐30%、午餐加餐为10%、晚餐正餐30%、晚餐加餐10%；同时注意补充多种维生素、铁剂、钙剂，给予菊花、薄荷等辅助降糖，并指导患者选择适合自己的运动方式(例如散步、做妊娠操等)。

1.3.2 观察组 该组患者除接受对照组饮食指导外，进行低血糖生成指数膳食干预，具体方法如下：(1)制定每日膳食总能量：营养师依据中国营养学会发布的《中国居民膳食总能量推荐摄入量》的数据结合患者饮食喜好，制定每日膳食总能量的规范化摄入，并征求患者意见进行适当调整，患者定期门诊随访，根据患者基线体质量和孕期体质量增长指导其增加或者减少高能量食物摄入量，将其每日总能量摄入量控制在推荐范围内。(2)低GI 膳食指导：在确保患者每日总能量摄入规范化的基础之上，参考杨月欣编制的食物血糖生成指数表[5]，分别从低GI 食物的选择、膳食搭配和烹调加工方法等几个方面给予患者个性化膳食指导，GI<55 为低血糖生成指数食物，GI在55~70 之间为中血糖生成指数食物，GI>70 为高血糖生成指数食物，再向观察组患者发放课题组自行编制的《妊娠期糖尿病饮食指南》及饮食记录本，叮嘱患者严格按照低血糖生成指数膳食方案进食。(3)指导孕期体质量合理增长：参照世界卫生组织(WHO)发布的最新版孕期体质量推荐增长量向GDM 孕妇宣教孕期体质量合理增长，孕期体质量正常者增长量为11.2~15.8 kg，督促所有患者将体质量增长控制在合理范围内，并鼓励患者每天监测体质量变化，记录在营养档案内。

1.4 观察指标 ①治疗效果：分别于干预前和干预30 d 后，采用Biossays BC1200 型全自动生化分析仪检测早餐前空腹血糖、早餐后2 h 血糖、午餐后2 h血糖、晚餐后2 h 血糖作为评估治疗效果的指标，依据美国糖尿病协会对GDM 患者血糖控制指南，正常的血糖值应为：空腹血糖小于等于5.3 mmol/L，餐后1 h 血糖≤7.8 mmol/L，餐后2 h 血糖≤6.7 mmol/L[6]。②母婴结局：包括产妇结局和新生儿结局，产妇结局包括妊高症、酮症、早产发生率，新生儿结局包括窒息、肺透明膜病、宫内窘迫发生率。③血脂与胰岛素抵抗：分别于干预前和干预30 d 后采用深圳市新产业生物医学工程股份有限公司MAGLUMI 4000 Plus 型化学发光仪及配套试剂检测总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白及胰岛素，计算胰岛素抵抗指数，胰岛素抵抗指数=空腹血糖×空腹胰岛素/22.5。

1.5 统计学方法 应用SPSS 26.0软件进行数据统计分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t 检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后的血糖水平比较 干预前，两组患者的各血糖基线水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后患者空腹血糖、早餐后、午餐后、晚餐后2 h 血糖均低于干预前，差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组患者干预后空腹血糖、早餐后、午餐后、晚餐后2 h血糖均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者干预前后的血糖水平比较(，mmol/L)

表2 两组患者干预前后的血糖水平比较(，mmol/L)

注：与本组干预前比较，aP<0.05。

组别例数早餐前空腹血糖早餐后2 h血糖 午餐后2 h血糖 晚餐后2 h血糖干预后6.12±1.27a 7.04±1.02a 4.47<0.01观察组对照组t值P值64 64干预前5.99±0.24 6.02±0.35 0.56 0.57干预后5.12±0.53a 5.79±1.02a 4.65<0.01干预前7.05±0.37 6.97±0.24 1.43 0.15干预后5.61±0.73a 6.24±1.13a 3.73<0.01干预前7.28±0.28 7.31±0.32 0.56 0.58干预后6.10±0.32a 6.99±1.11a 6.16<0.01干预前7.47±0.74 7.52±0.68 0.39 0.69

2.2 两组患者干预后的母婴结局比较 观察组患者的不良母婴结局发生率为3.13%，明显低于对照组的26.56%，差异有统计学意义(χ2=16.92，P<0.05)，见表3。

表3 两组患者干预后的母婴结局比较(例)

2.3 两组患者干预前后的血脂指标及胰岛素抵抗指数比较 干预前，两组患者总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、胰岛素抵抗指数比较差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组干预后的总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、胰岛素抵抗指数明显低于干预前，高密度脂蛋白明显高于干预前，对照组仅胰岛素抵抗指数低于干预前，差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组干预后总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、胰岛素抵抗指数明显低于对照组，高密度脂蛋白明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者干预前后的血脂指标及胰岛素抵抗指数比较

表4 两组患者干预前后的血脂指标及胰岛素抵抗指数比较

注：与本组干预前比较，aP<0.05。

组别例数总胆固醇(mmol/L)甘油三酯(mmol/L) 低密度脂蛋白(mmol/L) 高密度脂蛋白(mmol/L)胰岛素抵抗指数干预后2.72±0.86a 2.35±0.53 4.56<0.01观察组对照组t值P值64 64干预前6.62±0.35 6.57±0.42 0.73 0.47干预后5.58±0.57a 6.35±0.63 7.2<0.01干预前5.80±0.25 5.76±1.32 0.24 0.81干预后4.16±0.82a 5.25±0.25 10.02<0.01干预前3.02±0.23 2.97±0.12 1.52 0.13干预后2.43±0.46a 2.88±0.77 4.00<0.01干预前2.32±0.44 2.28±0.31 0.15 0.88干预前5.10±0.93 5.13±0.92 0.18 0.86干预后3.43±0.56a 4.21±0.78a 6.46<0.01

3 讨论

妊娠期糖尿病是女性妊娠期间最常见的合并症之一，发病机制主要是妊娠期血糖紊乱诱导氧化应激反应，刺激机体内氧自由基产生，损坏血管内皮功能，导致了妊娠期糖尿病的发生和发展。妊娠期糖尿病可导致诸多不良妊娠结局，例如早产、难产、先兆子痫、胎儿生长受限、新生儿低血糖、胎儿畸形等[7]。口服降糖药物会影响胎儿的正常发育，所以临床很少采用药物干预，有研究显示，80%~90%的GDM患者是可以通过饮食治疗来控制血糖[8]，因此科学饮食是控制GDM患者血糖、改善母婴结局的首选。目前，临床针对GDM 采用的营养干预方案多是以身高、体质量为依据，并据此计算出个体营养需要量，加上胎儿生长发育需要的量指导患者孕期饮食，控制体质量增长和血糖水平，但效果并不理想。

有研究认为仅通过食物中碳水化合物及其占食物中总能量的比例并不能很好地稳定餐后血糖水平，血糖生成指数是用来衡量食物或膳食组成对血糖影响程度的指标，有报道显示低血糖生成指数膳食能够降低高甘油三酯血症患者和未有效控制的糖尿病患者血清TG与LDL-C的水平[9]，而通过低血糖生成指数计算患者饮食的总能量，并合理分配到三餐中，能够显著降低患者餐后血糖的峰值[10]。马亭亭[11]对150 例妊娠期糖尿病患者进行低血糖生成指数膳食干预(LGI)及控制每日总能量的摄入，结果显示，干预组剖宫产率、妊娠期高血压发生率低于对照组，新生儿出生时体质量低于对照组，差异均有统计学意义。这可能与低血糖生成指数膳食可降低血糖水平、减少过多血糖向脂肪转化的过程有关。说明低血糖生成指数膳食干预可改善妊娠结局。本研究采用低血糖生成指数膳食对GDM 患者进行干预，观察组干预后早餐前空腹血糖、早餐后2 h血糖、午餐后2 h血糖、晚餐后2 h 血糖均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明低血糖生成指数膳食干预可切实控制GDM患者的血糖水平。观察组的不良妊娠结局总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明低血糖生成指数膳食干预能够降低不良妊娠结局的总发生率，与马亭亭[11]妊娠结果基本相符。而观察组与对照组的妊高症、早产、窒息、肺透明膜变、宫内窘迫等发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明低血糖生成指数膳食干预不能显著降低GDM患者发生妊高症、早产、窒息、肺透明膜变及宫内窘迫的概率。

本研究结果还显示观察组干预后总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、胰岛素抵抗指数均显著低于对照组，高密度脂蛋白基线水平显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示通过低血糖生成指数干预能够降低患者血脂水平和胰岛素抵抗，进而降低因血糖升高和血脂升高造成的并发症。

综上所述，低血糖生成指数膳食干预可降低妊娠期糖尿病患者的血糖水平、血脂水平及胰岛素抵抗指数，有利于改善母婴结局。