不同待产体位对足月头位已衔接的胎膜早破孕妇分娩结局的影响

刘小非，赵萍，任亮亮，高洁，王剑鹰

西北妇女儿童医院妇产科，陕西 西安 710000

孕妇临产前胎膜早破(premature rupture of membranes，PROM)是一种自然破裂现象，PROM致使羊水流失，继而影响胎儿宫内情况，可导致胎儿宫内窘迫，还可引发脐带脱垂、宫内感染等并发症，严重影响分娩结局，威胁母婴安全[1]。目前对于PROM 的处理大多主张绝对卧床休息，并抬高臀位，但这些规定中并未对足月头位已衔接的PROM进行明确规定，故目前国内外大多数医院针对足月头位已衔接的PROM 孕妇并未首先进行足月与否、头先露与否以及胎头衔接与否的判断，由此导致可能带来不良妊娠结局[2]。为此，本研究特对比分析平卧高臀位与自由体位对足月头位已衔接的PROM孕妇阴道分娩结局的影响，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取西北妇女儿童医院2016年8月至2019 年6 月期间收治的足月头位已衔接的PROM 孕妇124 例作为研究对象。纳入标准：(1)符合《妇产科学(第8版)》[3]中胎膜早破相关诊断标准；(2)胎心无杂音，羊水清；(3)头先露且已衔接。排除标准：(1)存在母婴感染者；(2)未临产即改行剖宫产术者；(3)催产或引产者；(4)合并凝血功能障碍者。按照随机数字表法分为观察组和对照组各62例。两组孕妇的年龄、孕周及孕次等基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医学伦理委员会批准，向所有孕妇及其家属介绍研究目的、方法及注意事项，并均签署知情同意书。

表1 两组孕妇一般资料比较

表1 两组孕妇一般资料比较

组别观察组对照组t值P值例数62 62年龄(岁)28.94±2.17 29.63±2.48 1.648 0.102孕周39.32±1.24 38.96±1.05 1.745 0.084产次1.18±0.14 1.16±0.12 0.854 0.395

1.2 研究方法 两组待产妇均由助产士安排待产体位，适当产前宣教。对照组孕妇采用高臀卧位，头枕高6~7 cm，床尾高度调整至15°~30°，期间孕妇可采取平卧位或者是侧卧位，待宫口全开后再将孕妇转移至产床。观察组孕妇采用自由体位，根据孕妇舒适度进行体位调整，待宫口全开后再将孕妇移至产床，期间可以多鼓励产妇多采取如坐、蹲、走以及直立位等自由体位，助产师可协助待产妇改变姿势体位。两组均阴道分娩期间均密切监测胎心及产程，采用消毒卫生垫，并及时更换，计算产前流出羊水量。

1.3 观察指标 (1)分娩结局；(2)阴道分娩孕妇产前流出羊水量、第一产程时间、第二产程时间、产后出血量，并进行新生儿Apgar评分。其中新生儿Apgar评分标准：从新生儿皮肤颜色、心率、弹足底反应、肌张力、呼吸等维度进行评估。其中，0~3 分为重度窒息，4~7分为轻度窒息，8~10分为正常[4]。(3)阴道分娩孕妇分娩过程中不良事件发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，以均数±标准差表示，组间比较采用t 检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇的分娩结局比较 观察组孕妇阴道分娩45 例(72.58%)，对照组阴道分娩32 例(51.61%)，观察组明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.791，P=0.016)。

2.2 两组孕妇产前流出羊水量、产程、产后出血量及新生儿Apgar评分比较 观察组孕妇产前流出羊水量少于对照组，且第一产程及第二产程时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组孕妇产后出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组新生儿Apgar评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组孕妇产前流出羊水量、产程、产后出血量及新生儿Apgar评分比较

表2 两组孕妇产前流出羊水量、产程、产后出血量及新生儿Apgar评分比较

组别观察组对照组t值P值例数45 32产前流出羊水量(mL)107.25±50.21 242.65±69.18 9.959<0.01第一产程(h)8.56±2.36 10.58±3.96 2.798<0.01第二产程(h)0.96±0.15 1.64±0.19 17.536<0.01产后出血量(mL)221.05±49.32 230.58±50.74 0.811 0.419新生儿Apgar评分8.91±0.95 8.82±0.48 0.492 0.624

2.3 两组阴道分娩孕妇分娩过程中发生的不良事件比较 观察组阴道分娩孕妇不良事件发生率为6.67%，明显低于对照组的28.13%，差异有统计学意义(χ2=5.026，P=0.025<0.05)，见表3。

表3 两组阴道分娩孕妇分娩过程中发生的不良事件比较(例)

3 讨论

PROM 是围生期常见的一种并发症，其发生率为12%~13.5%，可引发早产、脐带脱垂及母婴感染等不良妊娠结局[4]。PROM 的病因主要考虑以下几方面：①胎膜发育不良:除孕产妇胎膜本身因素外，孕产妇有吸烟不良习惯或者在孕早期机体缺乏维生素C亦会引起胎膜发育不良。②子宫颈功能不全：表现在子宫颈峡部缺欠或者是内口松弛。③感染：感染与PROM之间是一种因果关系，PROM 又进一步加重宫腔感染。④宫腔内压力过大：常见于孕产妇胎位不正或者是头盆不称，羊水过多、双胎、生产期间孕妇剧烈咳嗽或者是排便困难等因素导致宫腔压力过大。一般上述情况通常不会对产程产生较大影响，胎儿会因羊水流出而使其活动受限，如待产妇此时发动产程，胎儿失去羊水保护，宫体肌肉紧迫裹住胎体，严重挤压胎盘和脐带，会引起胎儿的供血量不足；同时又影响到胎头分娩机转的顺利完成，进而延缓胎先露下降，产程明显延长。如果宫壁紧裹胎体影响胎盘血液循环，使得脐带受到挤压，较易引发胎儿宫内窘迫并发症，增加羊水污染概率及剖宫产率。有研究指出，胎位与PROM 后残留羊水量存在明显相关性，其中臀位残存量少于头位[5]。调查显示，部分PROM 残留羊水量孕产妇剖宫产率、发生宫内及羊水污染的概率均明显高于羊水正常者[6]。

产道、产力、胎儿及产妇心理因素和等促成分娩成功，胎儿和产道因素无法改变，改善产道以及产妇心理状态是临床可采取的相应手段，起到减少剖宫产率、改善分娩结局的作用[7]。目前国内临床多采用平卧位分娩或者是抬高待产妇臀部来改善PROM 孕妇的分娩结局，同时可避免发生脐带脱垂。然而平卧或者是抬高臀部未充分考虑到头位、胎头衔接情况和孕周等因素，严重影响产妇生理、心理健康。临床针对羊水深度>3 cm 者主张绝对卧床，并减少不必要的阴道检查及肛门检查，但对于足月的PROM孕妇无需限制平卧位。目前对于足月头位已衔接的PROM 孕妇待产体位的选择尚缺乏统一标准。

自由体位能够促进产程这一观点早已得到公认，通常临床鼓励待产妇多运动，有利于胎先露入盆，并纠正胎头枕位异常，且直立体位时宫缩也较平卧位强，先露部方向与地心引力方向一致，更利于胎头下降、旋转，继而缩短产程。本研究结果显示，观察组第一产程及第二产程时间明显短于对照组，阴道分娩率明显高于对照组，且两组新生儿Apgar 评分差异无统计学意义，该结果基本与既往文献[8]报道一致。这表明足月头位已衔接PROM 孕妇采取自由体位能够缩短产程，提高阴道分娩率，且对新生儿预后无明显影响。羊水量越少，胎儿脐带受压风险越高，继而可增加胎儿宫内窘迫发生率。且研究证实，羊水量的减少易引起宫壁紧裹胎体，阻碍胎头旋转，无法完成分娩机转，继而延长产程[9-10]。传统观点认为，胎膜破裂后孕妇应减少活动量，并抬高臀位，以减少羊水流出[11-12]。但本结果发现，观察组孕妇产前流出羊水量明显少于对照组，可见自由体位可保留宫内羊水量，以降低新生儿窒息风险。究其缘由主要考虑为：孕妇平卧时，胎头大多情况下无法紧贴宫颈口，宫缩会伴随羊水流出；而直立体位时，由于地心引力，胎头紧贴宫颈口，将胎膜破裂口封堵，以致流出羊水量极少。

最早对PROM 产妇采用平卧高臀位的初衷是预防脐带脱垂，但临床实践发现，脐带脱垂在足月头位已衔接的PROM孕妇中发生率极低[13]。且本研究中两组均未见脐带脱垂，可见，足月头位已衔接PROM 后脐带脱垂风险较低，即使发生，通过胎心监护及阴道检查等均可及时发现，并积极处理。本研究结果显示，观察组阴道分娩孕妇不良事件发生率为6.67%，明显低于对照组的28.13%。这表明足月头位已衔接PROM 孕妇采取自由体位能够显著降低不良事件风险，提高安全性。

综上所述，足月头位已衔接的PROM孕妇采用自由待产体位能够提高孕妇阴道分娩率，且能够缩短第一、二产程，减少产前流出羊水量，对于提高阴道分娩安全性意义重大。