心脏外科ICU患者术后谵妄的危险因素研究

祝利花，周敏，翟晓媛

（山东大学齐鲁医院 a.心脏外科重症监护病房；b.重症医学科，山东 济南 250012）

术后谵妄是手术后数小时到数天内发生的一种急性波动性的精神状态改变，表现为注意力障碍、意识水平下降和思维紊乱[1]。 术后谵妄影响患者预后，不仅会增加患者住院死亡率、延长住院时间、增加康复和住院费用等，还会降低患者长期认知能力，增加出院后死亡率等[2-5]。 近年来，心脏术后谵妄的发生率18%～42%，并且没有明显下降趋势[6-7]，目前针对心脏重症监护术后谵妄还没有具体的指南。 鉴于此，本研究在收集患者的一般资料基础上，还收集了术后疼痛、睡眠质量和ICU 环境压力源等资料，全面分析了心脏外科重症监护病房（CSICU）患者术后谵妄的危险因素， 并用ROC 曲线分析了各危险因素对谵妄的预测效能， 为制定谵妄预防策略提供依据。

1 研究对象

本研究为横断面调查研究， 采用方便抽样的方法，以2019 年1—5 月在某三级甲等综合医院CSICU住院的心脏手术后316 例患者为研究对象。 纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）手术前患者意识清楚，精神正常具有正常的语言沟通能力；（3）知情同意并自愿参加研究。 排除标准：（1）长期精神疾病药物治疗史者；（2）有视力或听力障碍，不能正常沟通者；（3）入住CSICU 时间＜24 h。 医院伦理委员已批准本研究，伦理批号第2019（100）号。分组依据：以ICU 患者意识模糊评估法的谵妄诊断标准将患者分为谵妄组与非谵妄组。

2 方法

2.1 调查工具

2.1.1 一般资料调查问卷 自行设计，包含（1）人口学资料：年龄、性别、有无配偶、文化程度、职业、吸烟史、饮酒史；（2）围术期资料：即术前、术中、术后资料，术前资料有既往史、急症手术、术前住院时间等；术中资料为手术类型、开胸心内直视手术、体外循环时间、停循环时间、手术时间；术后资料为机械通气时间、CSICU 住院天数、最低平均动脉压、使用镇痛药、使用镇静药、术后24 h 输血＞1 L、低氧血症、心律失常、低白蛋白血症、高钠血症、低钠血症。

2.1.2 ICU 患者意识模糊评估法（Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit，CAM-ICU）该量表是最初由Ely 制定，2007 年莊文玲测试了中文版的CAM-ICU，其灵敏度为95%，特异性为89%，是 ICU 谵妄筛查的金标准[8]。 本量表 4 个特征：（1）急性波动性改变的精神状态；（2）注意力有缺损；（3）意识水平有改变；（4）思维紊乱。 同时具备特征1 和2，再加上特征3 或4 的一种即可诊断为谵妄。 评估谵妄时先进行Richmond 镇静躁动评分（Richmond Agitation and Sedation Scale, RASS）评估，RASS 评分≥-3 分者再用本量表评估。 用此量表收集患者是否谵妄，确定是，则收集谵妄类型、谵妄开始时间等资料。

2.1.3 急性生理和慢性健康评分 （Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, APACHEⅡ） 用来评估为危重患者的严重程度，包含3 部分：年龄、慢性健康状况、急性生理。 3 部分得分相加为总分，分值越高病情越严重[9]。

2.1.4 中文版重症监护疼痛观察工具（Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT） 2006 年，由 Gelinas 研发的客观评估ICU 患者的疼痛程度的量表，适用于带管患者和非带管患者[10]，2015 年，陈杰等证实了其中文版的信度效度良好[11]。 量表包含面部表情、肌张力、发生或通气顺应性、肢体活动4 个条目。 4 个条目得分总和为患者的疼痛评分，总分0～8 分，得分越高疼痛越严重。 本研究中，此量表的Cornbach α 系数为0.903。

2.1.5 匹兹堡睡眠质量指数量表 （Pittsburgh sleep quality index，PSQI） 1989 年，美国精神医生 Buysse等编制[12]，国内刘贤臣等证实了其中文版的信度效度良好[13]。 本量表由主观睡眠质量、睡眠障碍、睡眠时间、睡眠效率、催眠药物的应用、入睡时间、和日间功能7 个部分组成，各部分得分相加得到总分。总分范围0～21 分。 成人睡眠质量差在我国的标准为7 分，得分越高睡眠质量越差。 本研究中此量表的Cornbach α系数为0.842。

2.1.6 ICU 环境压力源量表 （Intensive Care Unit Environmental Stressor Scale， ICUESS） 由 Ballard等编制， 评价患者在ICU 内感知的压力及压力程度，经国内的苏丽静等汉化修订； 量表共42 个条目，总分为各条目得分总和，得分越高压力程度越高[14-15]。本研究中，此量表的Cornbach α 系数为0.851。

2.2 资料收集方法 （1）一般资料从病历系统中收集。 （2）谵妄相关资料及术后疼痛资料：3 名成员组成一个谵妄评估小组， 进行规范化培训。 患者进入CSICU 后，采用ICU 患者意识模糊评估法、重症监护疼痛观察工具评估，1 次/8 h（即 8：00、16：00、24：00），直至患者转科； 或者评估患者在入住CSICU 前7 d内谵妄资料及术后疼痛得分。 （3）患者进入CSICU满24 h 时收集急性生理和慢性健康评分。 （4）在患者转科当天或谵妄恢复后，评估睡眠质量得分、ICU环境压力源得分。

2.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 处理数据， 用频数描述计数资料，组间比较用卡方检验。 计量资料用均数±标准差或中位数及四分位数描述，组间比较用两独立样本t 检验或非参数Mann-Whitney U检验。 采用多因素Logistic 回归法分析术后谵妄的危险因素，用ROC 曲线描述各危险因素的曲线下面积和最佳截断值。 检验水准α=0.05。

3 结果

3.1 CSICU 患者一般资料及术后谵妄的发生率本研究中共分析了316 例患者，男性195 例,占61.7%，女性 121 例，占 38.3%；年龄（59.5±10.4）岁；316 例患者中，冠状动脉搭桥手术118 例，占37.3%，瓣膜置换手术104 例，占32.9%，大血管手术78 例，占24.7%，先心病及其他手术16 例，占5.1%。 316 例中，有81例发生谵妄，发生率为25.6%。

3.2 CSICU 患者术后谵妄的单因素分析 谵妄组与非谵妄组比较得出年龄、手术类型、体外循环时间、停循环时间、急性生理和慢性健康评分、有创机械通气时间、CSICU 住院天数、使用镇静药、低氧血症、高钠血症、术后疼痛平均得分、睡眠质量得分、ICU 环境压力源得分共13 项因素与术后谵妄发生相关（P＜0.05）。 2 组在性别、既往史、使用镇痛药等方面的差异无统计学意义（均P＞0.05）。 详见表1。

表1 CSICU 患者术后谵妄的单因素分析

3.3 CSICU 患者术后谵妄的Logistic 回归分析将单因素分析有统计学意义的变量： 年龄、 手术类型、体外循环时间、停循环时间、急性生理和慢性健康评分、机械通气时间、CSICU 住院天数、使用镇静药、低氧血症、高钠血症、术后疼痛平均得分、睡眠质量得分、ICU 环境压力源得分均被纳入多因素Logistic 回归分析，结果得到：急性生理和慢性健康评分、停循环时间＞15 min、术后疼痛平均得分、睡眠质量得分、ICU 环境压力源得分为CSICU 患者术后谵妄发生的独立危险因素。 详见表2。

表2 CSICU 患者术后谵妄影响因素的Logistic 回归分析

3.4 CSICU 患者术后谵妄危险因素的ROC 曲线分析 以灵敏度为纵坐标，1-特异度为横坐标绘制的曲线叫做ROC 曲线，用来预测模型的准确度。 曲线下面积（AUC）越大，模型预测效果越好[16]。 分别以急性生理和慢性健康评分、 停循环时间＞15 min、术后疼痛平均得分、睡眠质量得分、ICU 环境压力源得分对谵妄的发生绘制ROC 曲线， 曲线下面积（AUC值）分别为 0.745、0.617、0.758、0.837、0.910。 最大约登指数（Youden index）对应值为截断值，其对应的最佳截断值分别 9 分、3 分、15 分、72 分。 各变量ROC 曲线的灵敏度及特异性分别为（0.687、0.802），（0.540、0.693），（0.694、0.821），（0.788、0.887），（0.874、0.946）。 详见表3。

表3 CSICU 患者术后谵妄危险因素的ROC 曲线分析

4 讨论

4.1 CSICU 患者术后谵妄的发生率居高不下 本研究得出术后谵妄的发生率为25.6%， 与国内外文献报道的发生率在18%～42%大体一致[17-19]。 由于心脏手术时间长，术后患者病情危重，加之针对谵妄没有有效的治疗措施， 所以术后谵妄的发生率居高不下。 CSICU 医护人员应将谵妄评估及时纳入常规监测评估，做到早预防早干预。

4.2 CSICU 患者术后谵妄的独立危险因素

4.2.1 急性生理和慢性健康评分 研究表明， 急性生理和慢性健康评分越高，患者病情越重，患者的自身更脆弱，术后谵妄的发病风险越高。 国内黄洁等[20]研究均提到， 急性生理和慢性健康评分是心脏术后谵妄的危险因素之一，国外的Zaal 等[21]关于ICU 谵妄危险因素的Meta 分析也指出，急性生理和慢性健康评分是谵妄的危险因素。

4.2.2 停循环时间＞15 min 本研究结果显示，停循环时间＞15 min 的患者是非停循环患者的6.943 倍，这与以往的研究结果一致[22]。 本研究中大血管手术78 例占所有手术的24.7%，78 例中发生谵妄的32例，在所有谵妄患者中占比最高为39.5%，为术后谵妄的高危人群。 体外循环是心脏手术所特有的辅助循环方式， 体外循环过程中长时间停循环导致大脑灌注不足缺血缺氧， 而缺血缺氧损伤为谵妄的发生机制之一。 提示临床医生尽量缩短体外循环中停循环时间。

4.2.3 心脏手术后疼痛程度 本研究结果显示，术后疼痛分值每增加一分谵妄的发生率增加2.918 倍。这与以往的研究结果一致[23]。心脏术后患者由于手术创面大、身体留置管道多，普遍存在术后疼痛。 疼痛控制不足是ICU 患者躁动的常见原因，Subramaniam等[24]在美国针对心脏手术患者的1 项随机临床试验表明：术后合理应用镇痛药，减少了住院谵妄。 所以应按照有关指南将疼痛评估纳入监护室常规评估，至少8 h 评估1 次，并加强术后疼痛的管理，进而减少谵妄发生。

4.2.4 CSICU 患者睡眠质量差 本研究结果显示，CSICU 患者普遍存在睡眠质量差， 睡眠质量得分每增加1 分谵妄的发生率增加1.147 倍。 这与文献报道的一致[25]。 CSICU 患者睡眠质量差的原因包括医务人员说话声音大、各种报警、灯光、气管插管、口渴、疼痛、焦虑、约束等。有1 项研究显示提高睡眠质量可以降低谵妄的发生[26]。 所以在CSICU 内给患者提供一个有利于睡眠的环境是十分必要的。

4.2.5 ICU 环境压力 本研究结果显示，ICU 环境压力源评分每增加1 分谵妄的发生率增加1.161倍。 患者在CSICU 感受到的压力来自多方面，有物理环境的温湿度，灯光，噪音等；有人文环境的医护的态度，想念家人，没有隐私等；治疗环境如被约束，机械通气，经口鼻吸痰等；患者的自身感受如疼痛、睡眠障碍、口渴、时间地点定位错乱等。 文献研究表明，改善环境因素使患者舒适，有助于减少谵妄[6，23，27]。所以要改善CSICU 住院环境促进患者舒适。

4.3 经ROC 曲线得出：急性生理和慢性健康评分＞9 分、停循环时间＞15 min、术后疼痛平均得分＞3分、睡眠质量得分＞14 分，ICU 环境压力源得分＞72 分的患者更容易发生术后谵妄 停循环时间＞15 min 的 AUC 值为 0.5～0.7，预测术后谵妄发生的准确性较差， 急性生理和慢性健康评分＞9 分、术后疼痛平均得分＞3 分、 睡眠质量得分＞14 分的各AUC 值 0.7～0.9， 具有一定的预测准确性，ICU 环境压力源得分＞72 分的AUC＞0.9， 预测术后谵妄的发生有很高的准确性。

综上所述，CSICU 患者术后谵妄的发生率还较高（25.6%），急性生理和慢性健康评分、停循环时间＞15 min、术后疼痛程度，睡眠质量差、ICU 环境压力是CSICU 患者术后谵妄的独立危险因素。 预测术后谵妄发生的各危险因素中停循环时间＞15 min 准确性稍差，急性生理和慢性健康评分＞9 分、术后疼痛平均得分＞3 分、睡眠质量得分＞14 分有一定准确性，ICU 环境压力源得分＞72 分有很高的准确性。 心脏重症的医务人员对谵妄的早期评估和对危险因素的早期干预有利于减少谵妄发生，改善患者预后，有利于谵妄管理。 本研究只分析了CSICU 患者术后谵妄的危险因素，今后还需要进行干预性研究。