404名肿瘤医院护士组织沉默现状及影响因素分析

尹志东，张丽敏，刘洪艳

（哈尔滨医科大学附属肿瘤医院a.胃肠一病区；b.甲状腺外科B 区；c.护理服务保障中心，黑龙江 哈尔滨 150040）

护士组织沉默 （nurses organizational silence）指护士对临床工作中存在或潜在的问题有自己的看法和意见，但因种种原因保留或过滤自己观点的行为[1]。护士作为临床一线工作人员，与患者接触密切，能及时发现临床问题并有自己的观点和建议， 可以帮助管理者做出正确的决策， 使护理团队得到更好的发展[2]。 护士组织沉默行为因其普遍性和破坏性被逐渐重视，据报道护士的沉默行为会对组织文化、组织决策、组织沟通、科室内部信任感和护士工作积极性等产生负面的影响[3]。 Anderson[4]研究认为，组织沉默行为能在一定程度上避免组织与个人发生正面冲突，但对组织的学习和创新行为产生负性影响，会使领导无法得到真实的反馈，导致错误决策的发生。目前关于护士组织沉默的研究主要集中在综合医院的护士群体，对专科领域的护士群体研究较少[5]。 肿瘤医院护士长期面对各种病情复杂的癌症患者， 工作强度与压力大于综合医院， 护士的组织沉默行为对患者的治疗与护理至关重要。 本研究拟对肿瘤医院护士组织沉默现状进行调查，并分析其影响因素，以期采取针对性措施减少肿瘤医院护士组织沉默行为，提高护士工作积极性，保证临床护理安全提供一定的参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样的方法， 于2018 年10 月—2019 年2 月选取哈尔滨医科大学附属肿瘤医院的临床护士作为研究对象。 纳入标准：（1）已取得执业资格的在职临床护士；（2）与所在科室护士长共事≥1 年；（3）知情同意且自愿参加本研究者。 排除标准：（1）进修、规培、轮科的临床护士；（2）休假、进修或外出学习者。剔除标准：（1）问卷填写不全者；（2）所填问卷均为同一选项者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表 自行编制，包括性别、年龄、工作年限、婚姻状况、学历、职称、职务、聘任方式。

1.2.2 护士组织沉默行为测评问卷 由杨晶等[6]于2017 年编制， 用于测量护士组织沉默行为， 问卷Cronbach α 系数为0.920。该问卷包括默许性沉默（6个条目）、防御性沉默（5 个条目）、亲社会性沉默（5个条目）和漠视性沉默（4 个条目），共4 个维度20个条目。 均采用 Likert 5 级评分，1 分=从未觉得，2分=很少觉得，3 分=有时觉得，4 分=时常觉得，5 分=总是觉得。 总分20～100 分，得分越高表明护士组织沉默行为越严重。 本研究中该问卷Cronbach α 系数为0.912。

1.2.3 多元领导风格量表 由Bruee 与Avolio 于1991 年研制[7]，用于评估护士感知护理领导者的领导风格，量表 Cronbach α 系数为 0.890。 我国学者潘慧等[8]于2008 年翻译与修订，用于测量护士感知护理领导者的领导风格，量表Cronbach α 系数为0.882。该量表包括变革型领导风格维度（20 个条目）和交易型领导风格维度（12 个条目），共2 个维度32 个条目。 均采用 Likert 5 级计分，0 分=从来不是，1 分=偶尔是，2 分=有时候是，3 分=时常是，4 分=几乎总是。 计算维度得分，当变革型领导风格维度得分高于交易型领导风格时，护士感知的领导风格为变革型领导风格，反之,护士感知的领导风格为交易型领导风格。 本研究中该量表的Cronbach α 系数为0.860。

1.2.4 工作投入量表 由Schanfeli 等[9]于 2002 年编制，用于评估员工工作投入情况，量表Cronbach α系数0.896。 我国学者张轶文等[10]于2005 年翻译并修订，并用于评估教师的工作投入情况，量表Cronbach α系数为 0.930，各维度 Cronbach α 系数 0.740～0.900。2019 年由蓝静等[11]应用于评估深圳市7 家医院218名 ICU 护士，量表总的 Cronbach α 系数为 0.876。 该量表包括活力（6 个条目）、奉献（5 个条目）及专注（5个条目），共 3 个维度 16 个条目。 均采用 Likert 5 级计分，0 分=非常不同意，1 分=不同意，2 分=不确定，3 分=同意，4 分=非常同意。总分为 0～64 分，得分越高表明工作投入水平越好。本研究中该量表Cronbach α系数为0.896。

1.3 调查方法 本研究采用问卷调查法，由接受统一培训的调查员进行调查， 调查前采用统一指导语向研究对象解释调查目的、意义及问卷填写方法，获取其知情同意后发放问卷， 问卷由研究对象自行填写，调查者采用统一指导语解答研究对象问题，问卷当场发放与回收。共发放调查问卷426 份，回收有效问卷404 份，有效回收率为94.8%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 分析数据， 计数资料采用频数、构成比描述，计量资料均符合正态分布，采用均值±标准差描述，不同特征肿瘤医院护士组织沉默行为得分的组间比较采用两独立样本的t检验或单因素方差分析；组织沉默行为、工作投入及护士长多元领导风格的相关性采用Pearson 相关分析检验；肿瘤医院护士组织沉默行为的影响因素，采用多元线性回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 404 名肿瘤医院护士，其中男37 名（9.2%），女 367 名（90.8%）；年龄以＜30 岁居多，251名（62.1%）；工作年限多为＜10 年，264 名（65.3%）；婚姻状况：在婚 192 名（47.5%），未婚 181 名（44.8%），离异或丧偶31 名（7.7%）；学历多为大专及以下，276名（68.3%）；职称以护师及以下居多，289 名（71.5%）；聘任方式多为在编，282 名（69.8%）。

2.2 肿瘤医院护士组织沉默行为得分情况 本组肿瘤医院护士组织沉默行为总分为 （49.25±16.11）分，各维度得分分别为：默许性沉默（15.49±4.92）分，防御性沉默（12.13±4.16）分，亲社会性沉默（12.67±4.25）分，漠视性沉默（8.96±3.19）分。

2.3 不同特征肿瘤医院护士组织沉默行为得分比较 将本组肿瘤医院护士按性别、年龄、工作年限、婚姻状况、学历、职称、聘任方式分组，比较其组织沉默行为得分情况。 单因素分析结果显示，不同性别、婚姻状况、学历的肿瘤医院护士，其组织沉默行为得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；不同年龄、工作年限、职称、聘任方式的肿瘤医院护士，其组织沉默行为得分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 不同特征肿瘤医院护士组织沉默行为得分比较（n=404，，分）

表1 不同特征肿瘤医院护士组织沉默行为得分比较（n=404，，分）

项目 n 组织沉默行为总分 统计量 P年龄（岁） F=3.787 0.023＜30 251 50.56±15.44 30～40 114 48.46±17.64＞40 39 43.18±14.38工作年限（年） F=4.003 0.019＜10 264 50.15±16.11 10～20 106 49.37±16.81＞20 34 41.91±16.11职称t=3.156 0.002护师及以下 289 50.83±15.68主管护师及以上 115 45.29±16.56聘任方式 t=3.585 ＜0.001在编 282 47.39±15.96合同制 122 53.56±15.68

2.4 肿瘤医院护士组织沉默行为与其感知的护士长领导风格及护士工作投入的相关性分析 本组肿瘤医院护士工作投入总分为（40.23±10.76）分，各维度得分为活力（14.02±3.72）分，奉献（13.37±3.54）分，专注（12.84±3.15）分；护士感知的护士长变革型领导风格得分（49.62±10.85）分，感知的护士长交易型领导风格得分（32.68±8.07）分。

Pearson 相关性分析结果显示，肿瘤医院护士组织沉默行为总分与工作投入总分、 变革型领导风格及交易型领导风格得分均呈一定负相关（r=-0.287，-0.284，-0.271；P＜0.01）。 见表2。

表2 肿瘤医院护士组织沉默行为与其感知的护士长领导风格及护士工作投入的相关性分析（n=404，r）

2.5 肿瘤医院护士组织沉默行为影响因素的多元线性分析 以肿瘤医院护士组织沉默行为评分为因变量， 以单因素分析及相关分析有统计学意义的7个项目（年龄、工作年限、职称、聘任方式、工作投入、变革型领导风格、交易型领导风格）为自变量，进行多元线性回归分析。结果显示，聘任方式、工作投入、变革型领导风格、 交易型领导风格及职称是肿瘤医院护士组织沉默行为的主要影响因素 （P＜0.01），共解释总变异的41.1%。 见表3。

表3 肿瘤医院护士组织沉默行为影响因素的多元线性回归分析（n=404）

3 讨论

3.1 肿瘤医院护士组织沉默行为得分处于中等水平 本研究结果显示， 肿瘤医院护士组织沉默行为总分为（49.25±16.11）分，与量表总分的中间值 50 分相比，处于中等水平，高于王雨等[12]对手术室护士的测量结果，但低于杨赛楠等[13]对ICU 护士的测量结果。其原因可能与研究对象从事护理专业差异有关。手术室是面向全院所有手术的综合性治疗场所，工作的整体性和协作性均较强， 需要满足医生的各种业务需要，在这种情况下，低水平的组织沉默行为是减少手术差错的保证；ICU 主要收治危重症患者为主，且实施24 h 护理，同事之间保持良好的关系，可以在工作上互相帮助，减少工作量，这对ICU 护士非常重要。 很多护士为维持人际关系或避免他人攻击而采取保持沉默的工作方式，导致ICU 护士组织沉默行为得分较高。 Harmanciseren 等[14]的研究也认为医院护士的组织沉默行为普遍存在， 且多处于中等水平。以上结果均与本研究结果相似。其可能的原因为： （1）本研究中护龄＜10 年的护士比例较高，占65.3%。相比于护龄较长的护士，工作经验不足，没有足够的信心应对临床事件，经常选择保持沉默。 （2）肿瘤医院护士长期面对难治愈的肿瘤患者及负性情绪家属，工作负荷重，承受的精神、心理压力大，并暴露于放化疗的职业环境中，易产生疲惫与倦怠[15]，多数护士以干完自己的工作为目的， 很少关注其他方面，不愿花费精力提出意见和建议。 因此，肿瘤医院护士组织沉默行为得分处于中等水平。

3.2 肿瘤医院护士组织沉默行为的影响因素

3.2.1 聘任方式和职称 本研究结果显示， 聘任方式是肿瘤医院护士组织沉默行为的主要影响因素（B=0.648，P＜0.01）， 即相对于聘任方式为在编的护士， 合同制护士的组织沉默行为得分较高。 究其原因，本研究在编护士为282 名，占69.8%，肿瘤医院因发展需要， 所招聘护理本科及以上学历人员均为有编制人员，因为高学历，加之管理者的重视，工作积极性高，更愿意主动参与医院的建设[16]。 而本科以下学历人员为合同制护士， 多数合同制护士工作量大、夜班多，缺乏工作安全感，在工作中表现不积极，不愿参与的医院的发展与建设，容易出现组织沉默行为。

本研究结果显示， 职称是肿瘤医院护士组织沉默行为的主要影响因素（B=-0.107，P＜0.05），即职称越低的护士，其组织沉默行为得分越高。 与常佳殷等[17]研究结果相似。 究其原因，本研究职称为护师及以下护士为289 名，占71.5%。 职称低的护士多为新入职护士或学历较低的护士，因工作年限短、临床经验不足，不能准确判断肿瘤患者病情并实施恰当的护理措施，还处于学习和积累的阶段；因自身学历层次和知识水平有限，不能提出一些建设性意见，因此组织沉默行为水平较高。

3.2.2 变革型与交易型领导风格 本研究结果显示， 变革型领导风格是肿瘤医院护士组织沉默行为的主要影响因素（B=-0.266，P＜0.01），即护士感知的护士长变革型领导风格得分越低， 其护士组织沉默行为越高。 本研究结果还显示，交易型领导风格是肿瘤医院护士组织沉默行为的主要影响因素（B=-0.235，P＜0.01），即肿瘤医院护士感知的护士长交易型领导风格得分越低， 其护士组织沉默行为越高。 究其原因，（1）变革型领导风格通过激励机制和道德机制建立彼此联系，主要体现为领导者魅力、感召力，领导者对员工的智力激发及个性化的关怀等。变革型领导风格的护士长以身作则，在交接班、查房或危重患者病历讨论过程中，发现问题及时提出，鼓励护士发表个人的看法， 促使护士自觉从科室利益出发，自愿为科室的发展建言献策。 （2）交易型领导风格为上下级契约或互利模式， 体现为下级完成任务后上级给予回报。交易型领导风格护士长评选“优化护理工作建议”、“科室常见问题与整改措施”的护士为优秀护士，鼓励护士分享自己真实想法，实现信息、知识和经验的分享，从而降低其组织沉默水平。

3.2.3 工作投入 本研究结果显示，工作投入是肿瘤医院护士组织沉默行为的主要影响因素 （B=-0.556，P＜0.01），即肿瘤医院护士工作投入越低，其护士组织沉默行为越高。究其原因，工作投入是一种积极的工作情绪， 工作投入较多的肿瘤医院护士具有良好的工作体验和心理体验[18]，会表现出对护理工作的认同，工作满意度增加，离职意愿降低[19]，使护士愿意长期忠诚于现有组织并和组织之间建立坚实的纽带，具有“一荣具荣、一损俱损”的使命感，把为组织建言献策作为自己分内的职责。 护士个体的积极工作投入能够影响和带动护理团队的积极情绪， 大家在积极的氛围中畅所欲言， 可以有效降低组织沉默的现象。反之，工作投入较低的护士工作倦怠程度也较高， 在遇到问题的时候往往不会积极主动解决问题， 通常会选择沉默。 基于肿瘤医院特殊的工作环境、工作性质和服务对象的病情特点，加之护士工作投入少，工作积极性不高，很容易使护士产生负性情绪，增加组织沉默水平[18]。

本研究不足之处在于仅调查了1 家三级肿瘤专科医院护士， 未涉及综合医院肿瘤科及其他地区肿瘤专科医院，样本代表性有限，有待今后多中心、大样本进一步探讨。