基于循证构建肠造口患者护理团队核心要素指标体系

曹晶，赵颖，何许，李楠

（哈尔滨医科大学附属第一医院 胰胆外科，黑龙江 哈尔滨150001）

随着人类疾病谱的变化， 癌症日益成为影响人类健康的主要威胁之一， 其中结直肠癌近年来在中国的发生率和死亡率呈现逐渐增长的态势， 是威胁人类死亡原因的第5 位[1]。 结直肠癌手术造口改变了患者正常的解剖生理结构， 粪便须经腹壁肠造口排出体外，彻底改变了患者的生活习惯，对患者的学习、工作和生活产生了严重影响，部分患者甚至从此不再出门，严重影响了生活质量[2]。 研究证实，由医院护士、社区卫生人员组成，依托医院、门诊家庭护理中心、社区医护人员共同管理的医院-社区-家庭三元联动护理模式， 可以制定造口及并发症护理指导、饮食行为干预、心理及社交活动的指导，效果非常显著[3-4]。 本研究基于循证理念，以Team STEPPS模型为概念框架[5]，旨在初步探讨组建结直肠造口患者护理团队所必须的核心要素， 为以后的临床实证研究提供理论依据。

1 方法

1.1 成立研究小组 成立普外科课题研究小组，小组成员共计8 名，包括副主任护师1 名，主管护师2 名，护师5 名。 研究小组成员具体承担任务如下：护理部副主任1 名，任科研小组顾问，主要负责课题研究的总体方向和质量把控；护士长1 名，任组长，负责组织成员开会讨论、分配工作任务、监控课题进度；主管护师1 名，负责肠造口专业知识培训和联系函询专家；护师3 名，负责收集资料、编写问卷和数据统计分析，另外2 名护师负责论文撰写和修改。

1.2 文献筛选 本研究采用主题词和自由词相结合的方式进行文献检索， 英文检索词为（“Colorectal cancer” OR “enterostomy” OR “fistulization” OR“orificium fistulae”）AND（“nursing quality” OR “care quality” OR“evaluation index*”OR“ sensitive index*”OR“process” OR“complications*” OR“key index*”）AND （“patient*” OR “sick person*”）。 中文检索词为（“肠造口”或“造瘘”或“瘘口”）和（“护理质量”或“评价指标”或“敏感指标”或“流程”或“关键指标”或“要素指标”或“并发症”或“措施”）和（“患者”或“病人”）。检索的数据库包括Cochrane library、JBI 循证护理数据库、RNAO、Nursing Consult、EMbase、PubMed、BIOSIS Previews、 中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网全文数据库(CNKI)、万方数据库、中国指南网，检索时间设定为 2009 年 1 月—2019 年 1 月。 同时， 采用滚雪球的方法对纳入文献的参考文献进行检索。 文献纳入标准： （1）研究对象为肠造口患者；（2）文献类型为临床指南、专家共识、证据总结、系统评价及原始研究；（3）文献的语言为中文或英文。 排除标准： （1）信息不全面或文献质量评价为C 级；（2）观点或主要内容重复发表；（3）无法获取全文。

1.3 文献评价 按照约翰霍普斯金循证护理实践（Johns Hopkins Nursing Evidence -based practice，JHNEBP）模型中的证据评估方法实施证据评价[4]。根据证据等级， 将文献分为Ⅰ～Ⅴ级5 个证据等级。根据文献质量， 将文献分为 3 个等级，A 级、B 级和C 级。每篇文献由2 名研究小组成员独立评价，意见不统一时由第3 人进行评价， 纳入文献及评价结果详见表1。

表1 纳入文献一般资料

1.4 概念框架 本研究以Team STEPPS 模型为概念框架，该理论模型是一种团队配合模型，包括团队结构所需要的知识、执行力及态度3 个核心要素，团队领导力、有效沟通、情景监控以及互助合作4 个技能要素[4]。 这4 项技能与3 个核心要素既相互作用又相互影响， 两者间的共同作用是实现患者安全和优质护理服务的基础，Team STEPPS 模型见图1。本研究以该模型为概念框架， 以核心要素和技能要素为一级指标， 以4 项技能和3 项核心要素为二级指标编制造口患者三元联动护理团队的核心要素体系。

图1 Team STEPPS 模型

1.5 形成函询问卷 综合应用以下方法编制含有47 个条目的函询问卷： （1）以 Team STEPPS 模型为理论框架，结合上述筛选的国内外的相关文献，提炼相关内容，初步形成了一、二级指标。（2）制作半结构访谈提纲， 对黑龙江省某三级甲等医院的6 名普外科护士、3 名护士长和2 名医师进行半结构式深入访谈，提炼主题并归类。 （3）根据课题组成员的专业知识与临床实践经验， 进一步修改和完善函询问卷的条目，通过以上几种方法最终形成函询问卷初稿。函询问卷由3 部分组成，致专家信：简要介绍构建肠造口护理模型关键要素的背景、方法、意义及函询的注意事项；专家咨询表：专家评分采用Likert 5 级评分法：分别赋值 5 分、4 分、3 分、2 分、1 分；专家一般资料问卷：主要内容有性别、年龄、工作年限以及专家对函询问卷内容熟悉程度和判断的自我评价表。

1.6 函询问卷的预调查 初步形成肠造口三元联动护理团队核心要素体系专家函询问卷后， 为进一步完善相关内容和进行表面效度的检验， 选取黑龙江省某三级甲等医院的7 名专家进行咨询， 专家工作领域包括护理管理、临床护理、肿瘤护理等。 专家按照合理性、实际意义、理解程度、相对重要性和可操作性 5 项原则和以下4 个方面进行审阅， （1）理论基础：本研究的理论基础是否贴切、可行。（2）维度内涵：维度内涵是否确切。（3）条目：各条目是否存在重叠与兼容，含义是否清楚；条目的语言表述是否直接、精确、简单、易懂。（4）整体：整个测量问卷是否能够客观、清晰、全面地反映所要评定的主要内容；测评问卷的长度及表现形式是否适宜。

1.7 选择德尔菲（Delphi）函询专家 专家纳入标准：具有8 年以上丰富的临床护理工作经验；对科研和护理论文有一定的了解；本科及以上学历，副高及以上职称；对本研究有一定的积极性，能够参与本研究直至研究结束。 按照以上标准，共邀请黑龙江、吉林省、北京等6 省市的来自护理管理、临床护理、重症监护和肿瘤护理的专家共34 名。 男性5 名，女性29 名；年龄在 31～40 岁的 14 名，41～50 岁 16 名，＞51岁 4 名；学历：本科 13 名，硕士 17 名，博士 4 名；副高职称25 名，正高职称9 名；工作年限10～20 年13名，20～30 年 17 名，30 年以上 4 名；职务：肿瘤专科护士 6 名，护士长 14 名，护理部主（副）任 9 名，临床医生5 名。

1.8 统计学方法 采用SPSS 23.0 及Excel 2016 对结果进行统计学分析，应用德尔菲法进行专家函询，专家咨询结果：专家积极性体现专家对研究内容的重视与合作程度，用提出建议的专家所占比例和问卷的回收率表示[16]。 专家意见的集中和离散用均数（Mj）和满分频率（Kj）及变异系数（CV）表示，Mj、Kj越大，CV 越小，说明专家意见越集中。 增加和删减条目的标准为[17]： （1）删除重要程度得分平均分＜3分且变异系数≥0.3 的指标；（2）保留重要程度得分平均分≥3 分且变异系数＜0.3 的指标；（3）对于部分符合删除标准但是与研究目的非常相关的指标，由小组讨论后决定是否删除。 专家的权威程度用系数Cr 表示，计算方法为判断系数（Cα）和熟悉程度系数（Cs）的算术平均值，即 Cr=（Cα+Cs）/2，Cr＞0.7 为可接受范围，说明专家的意见可信度高[18]。 专家判断依据是专家按照自身经验、理论知识、对国内外研究内容的了解和主观感觉作为判断依据，分别赋值为1.0、0.8、0.6、0.4。 专家熟悉程度和判断依据均按Likert 5 级评分法由专家进行自评[19]，熟悉程度分5 个等级，分别为很熟悉、熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉，分别赋值为 1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。 专家的协调程度用肯德尔和谐系数（Kendall）表示，肯德尔和谐系数越大表示专家的协调程度越好，对研究的问题意见分歧也越小[20]。 指标权重大小采用百分比结果进行衡量。

2 结果

2.1 专家积极性程度 在第1 轮函询中，咨询了34名专家，所有专家给予回复，32 名专家提出了建议。在第2 轮函询中，咨询了34 名专家，所有专家都给予回复，8 名专家提出了修改意见。

2.2 专家的权威程度 本研究2 轮专家权威程度系数均＞0.85，说明本研究咨询的专家在该领域的权威程度较高[18]，见表2。

表2 2 轮函询专家权威程度

2.3 专家意见的集中程度 专家意见的集中由专家评分的均数（Mj）、满分比（Kj）、变异系数（CV）来描述，均符合统计学要求[17]，具体专家意见的集中程度见表3。

表3 专家意见的集中程度

2.4 专家意见协调程度 专家评估指标重要性的波动程度用变异系数（CV）表示[17]。 在第 1 轮中，CV指数＞0.1 的有 15 个指标，进行修改。 在第 2 轮中，CV 指数＞0.1 的有6 个指标，占所有指标的13.64%，表明专家意见趋于一致。 专家意见的协调程度由Kendell 系数表示。 在本研究中，2 轮专家咨询的Kendell 系数分别为0.428 和0.421，具有统计学意义（P＜0.05）。 说明专家意见相对一致，咨询结果可靠[20]。见表4。

表4 专家意见协调程度的显著性检验

2.5 专家函询结果 第1 轮专家咨询问卷包括3项一级指标，8 项二级指标和47 项三级指标， 经专家函询后对指标体系进行修改，如下：（1）有10 名专家建议将一级指标中的知识要素删除， 经小组讨论后采纳了这一建议。 （2）二级指标“核心能力”平均分＜3 分且变异系数＞0.3 予以删除，同时删除三级指标中不符合统计标准的4 个条目， 分别是：“肠造口患者护理团队成员具备一定的文化教养”，“肠造口患者护理团队成员有坚强的毅力”，“肠造口患者护理团队和患者沟通良好”，“肠造口患者护理团队知道患者的心理状态”。（3）增加1 条“肠造口患者护理团队有标准化沟通模式”。其他专家分别对指标的语言和专业术语做了修订，经过小组讨论，均采纳了专家意见。

修改后编制第2 轮咨询问卷， 包括一级指标2项、二级指标7 项和三级指标44 项。 第2 轮咨询问卷中8 名专家提出了4 条修改建议，将“肠造口患者护理团队成员具备人文知识”拆分为“肠造口患者护理团队成员具备护患交流的人文知识”和“肠造口患者护理团队成员掌握相关的卫生政策知识”； 删除“肠造口患者护理团队和媒体有效的信息沟通”；将“肠造口患者护理团队和手术室相互协作的能力”和“肠造口患者护理团队和检查科室相互协作的能力”合并为“肠造口患者护理团队和其他科室相互协作的能力”；增加1 条“肠造口患者护理团队成员有多谋善断的决策力”。 经过2 轮专家函询，确定肠造口患者护理团队的核心要素体系，最终确定的核心要素体系包括2 个一级指标，7 个二级指标，44 个三级指标，具体内容见表5、表6。

表5 指标体系二级指标函询结果

表6 指标体系三级指标函询结果

3 讨论

3.1 肠造口患者护理团队核心要素指标体系构建内容 第1 轮专家函询结果中， 专家建议将一级指标中的知识要素删除， 认为知识要素和技能要素的内容存在交叉重叠，容易造成混淆，经研究小组讨论后采纳了这一建议。在二级指标筛选时，函询专家认为“核心能力”这一指标涵盖的范围太大，与其他二级指标的分界不明显，统计结果也表明“核心能力”平均分＜3 分且变异系数＞0.3，故予以删除。 同时删除三级指标中不符合上述统计标准的4 个条目，增加1 条三级指标“肠造口患者护理团队有标准化沟通模式”， 肠造口患者护理团队除了应具备专业知识和技能，还要具备和患者及其家属能够有效沟通的沟通模式。第2 轮咨询问卷后，将“肠造口患者护理团队成员具备人文知识”拆分为“肠造口患者护理团队成员具备护患交流的人文知识”和“肠造口患者护理团队成员掌握相关的卫生政策知识”， 专家人文知识包括的内容不具体，应该改为需要肠造口患者护理团队成员具体应掌握的知识。 删除“肠造口患者护理团队和媒体有效的信息沟通” 指标，专家认为和新闻媒体进行交流是医院宣传部门的职责，不应该由肠造口团队负责。 将“肠造口患者护理团队和手术室相互协作的能力” 和 “肠造口患者护理团队和检查科室相互协作的能力”合并为“肠造口患者护理团队和其他科室相互协作的能力”， 经讨论后把相似的内容进行合并。

3.2 肠造口患者护理团队核心要素指标体系的科学性分析 目前国内对结直肠癌造口患者的研究主要集中在健康教育效果、照顾者负担和患者自身病耻感等方面，缺乏组建肠造口团队核心要素的构建[21-22]。为实现肠造口患者护理团队核心要素体系的统一化和标准化， 便于有针对性的指导临床实践和规范实践， 本研究以Team STEPPS 模型为分类依据和框架，具备较强的科学理论支撑。Team STEPPS 模型自提出以后已得到广大护理专家的认可， 在医护团队的培训、不良事件的分析、模型的构建等各方面的研究中作为研究的理论基础获得了大量的应用[23-24]。 文献经过科学的系统文献检索， 并对文章的质量进行了科学评价，使得研究方法更为谨慎合理。对文献中的指标内容进行分析、提炼、整合，使各指标的表述精确且易于理解。 指标的筛选精确计算每个专家的意见，同时结合一线临床护理专家的建议，使指标的选择更加客观、科学，也更加贴近临床实践。

3.3 肠造口患者护理团队核心要素指标体系的可靠性分析 本研究中使用的主要研究方法是德尔菲法，Delphi 专家函询的数量最好在 20～50 人[25]。 本研究在所选的34 名专家中，他们的专业方向包括护理管理、临床护理、重症监护和肿瘤护理。 同时本研究为了咨询专家的广泛性， 也邀请了部分有丰富临床经验的专科医师。 所选专家都对本研究具有深刻的理论认识或实践经验， 专业与研究内容具有良好的相关性。均具有本科以上学历，有良好的意见代表性和权威性。 2 轮专家的有效回复率均在90%以上，第1 轮调查问卷中给出修改建议的专家达到94%，说明专家对本研究的认可度相对较高。 专家的权威程度由权威系数表示，权威系数≥0.7，这是可接受的范围[26]。 本研究中的专家权威系数为0.890，表明专家的评价是基于丰富的临床实践和理论知识，该方案的预测精度较高，研究结果具有较高的可信度。在第2 轮专家函询时，Kendall W 系数为0.421，参考国内许多大型德尔菲法的应用研究，经过2 轮到3 轮的调查后，协调系数一般在0.3～0.5[27]，表明专家们分歧减少，意见趋向一致。

3.4 肠造口患者护理团队核心要素指标体系的实用性分析 该指标体系是按照Team STEPPS 模型为基础构建的， 一级指标包含整个医疗团队所需要的核心要素和临床人员应该掌握的技能要素两部分，其中核心要素包含知识、态度和执行力。 知识是医疗团队的关键，是依据Team STEPPS 模型实施一切医疗护理行为的基础； 态度是团队具备的内在素质，是决定能否提高医疗护理质量的重要品质；而执行力是促进团队成员把自身掌握的专业知识转化为行为的推动力，结论与目前许多研究结论类似[28-29]。技能要素包含团队领导力、有效沟通、情景监控和互助合作等二级指标，其中领导力占有的比重最多，所起到的作用最大。 团队领导力主要是指促进专业发展和自主执行工作程序的能力， 护士领导力是一种感召力，是护理人员在进行护理服务的过程中，达到对患者、患者家属或是他人的感召力，从而实现促进健康、维系健康的目标[30]。

4 结论

本研究以Team STEPPS 为概念框架，基于循证构建肠造口患者护理团队的核心要素体系，为结直肠造口护理奠定了新的理论基础。44 项肠造口患者护理团队核心要素指标的确立不但较好的论述了指标对于构建专业肠造口护理团队的要求， 同时明确了肠造口护理服务质量的重要性和关键。但是，由于条件的限制，选定的专家具有一定的地域集中度，对研究结论的可靠性有一定的影响。 本研究作为构建肠造口专业护理团队的探索性研究， 研究的结论需要在临床实践中加以证实。因此，下一步研究的重点将是进行大样本的临床验证， 检验该指标体系在实践中的应用效果。