应用“结构-过程-结果”理论构建蛇串疮中医药护理质量评价体系

王潇

（辽宁中医药大学附属医院 皮肤科，辽宁 沈阳110000）

蛇串疮即带状疱疹（herpes zoster，HZ），是由水痘-带状疱疹病毒侵犯皮肤及周围神经而引起的皮肤病变，常以成簇水疱样在身体一侧呈带状分布，伴有不同程度的神经炎性疼痛， 其发病风险随年龄增长而上升，严重影响患者的身心健康[1-2]。 作为国家中医药管理局第三批颁布实施中医药护理方案的19 个病种之一，制定有关蛇串疮以“三分治疗，七分护理”为原则的中医药护理流程显得尤为重要。有研究表明，护理质量可以反映护理人员的素质、护理效果及护理管理水平， 亦能部分代表整个医疗机构的医疗质量[3]。 以往我国皮肤科单病种护理质量评价多参考及沿用西医做法， 还未形成具有中医药特色的护理评价体系， 当前有关各中医院皮肤科单病种系统中医药护理质量规范的研究鲜少报导[4-5]。 因此为规范及提升皮肤科单病种的中医药护理质量整体水平，本研究将Donabedian“结构-过程-结果”理论作为基本框架[6]，秉承中医药辨证思想，以蛇串疮的护理质量作为研究对象， 在2018 年1 月—2019年1 月对沈阳市3 所三级甲等中医院的皮肤科进行病种就诊率和入院率进行回顾， 并在2019 年2—4 月通过文献研究、专家访谈、德尔菲法、层次分析法等, 构建蛇串疮中医药护理质量评价体系，旨在为皮肤科单病种的中医药护理评价及管理提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 文献研究 以Donabedian“结构-过程-结果”理论为框架，遵循《中医医院中医护理工作指南（试行）》、《中医医院皮肤科建设与管理指南（试行）》、《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015）》，参考各省市《中医院护理-规章制度》，并以“皮肤科”、“蛇串疮”、“带状疱疹”、“护理质量评价”及“中医药护理”等作为关键词在 CNKI、万方、Pubmed、Springer 等中外数据库检索以及进行《证治准绳》《医宗金鉴》等古籍阅读。检索阅读大量文献针对蛇串疮临床特点及中医药护理流程和护理要点，整理出相关的护理评价条目池，为后续专家访谈的讨论内容提供理论支撑。

1.2 专家访谈 本研究邀请不同职称、不同工作年限和学历、 在中医药治疗及护理蛇串疮方面具有较丰富临床经验的医护专家进行专业深入访谈， 由专家采取面对面交流和事后电话咨询补充两方面组成。本研究的访谈专家由20 名人员构成：医师6 名，护理人员 14 名； 其中男性 5 名， 女性 15 名； 年龄32～54（40.66±5.35）岁；中级职称 8 名，副高级职称 8名，正高级职称 4 名；工作年限 10～30（16.39±5.89）年；本科及以下7 名，硕士7 名，博士6 名。本研究以Donabedian“结构-过程-结果”理论为框架，从护理管理制度、护理人员结构、中医药护理资源配备、病情评估、辩证施护、护理效果等诸多方面进行研讨，在获取访谈专家建议后， 结合前期文献研究获得的当前蛇串疮中医药护理现状， 对评价体系各级指标的准确性、 可操作性及指向性等方面进行增加、修改、删减。 最后形成了3 个一级指标、11 个二级指标、39 个三级指标的蛇串疮中医药护理评价体系。

1.3 德尔菲法 本研究遵循评价量表制定权威性、代表性原则， 选取来自沈阳3 所三级甲等中医院皮肤科、护理部的临床经验丰富、学术地位较高的30名医疗、护理专家作为德尔菲法的咨询专家[7]。 由于所选专家临床科研等方面较为忙碌， 当面咨询条件受限，故本研究一致采取网络函询的方式，以电子邮件的形式咨询相关专家。 根据蛇串疮的特性及中医药护理的独特质量需求，本研究纳入标准：（1）在三级甲等医院的皮肤科病房或住院部从事临床医疗或护理工作；（2）对蛇串疮的中医药护理流程及规范制度较为了解；（3）工作年限不得少于 15 年；（4）本科及以上学历，有一定的科研学术水平，职称为副高级及以上； （5）对本研究内容表示知情并自愿参与，能以积极、认真的态度配合完成本次研究。

函询问卷由问卷目的、 专家基本情况及初步制定的蛇串疮中医药护理评价体系3 部分构成， 各个专家之间观点相对独立、互不影响，使得函询结果具有广泛、科学集结专家学者意见和共识的特点。其中第3 部分护理评价体系中各个指标以李克特5 级评分法[8]请专家进行重要性赋值并提出建议，其中5分、4 分、3 分、2 分、1 分分别代表非常重要 （完全赞同）、很重要（较为赞同可能需要少量修改）、一般重要（不太确定）、一般不重要（有些反对可考虑删除）以及不重要（强烈反对建议删除）。函询共进行2 轮，第2 轮为第1 轮在专家建议修改的基础上进行，具有意见趋于集中的特点，最后经适当删减、修改、增加部分指标， 形成更加符合研究目的的评价指标体系。 排除标准：（1）重要性赋值＜3.5 分；（2）变异系数＞25%。2 轮函询后，专家认为一级指标“结构评价、过程评价、结果评价”是整个框架的根本所在故不予改动；二级指标将“护理人员结构”与“护理人员能力”归为“护理人力资源”一类，将“病情评估”与“护理方案制定”归为一类，删除“护理感染控制”；三级指标将“中医理论”与“辨证能力”归纳为一类，将蛇串疮皮损“大小、范围、部位”合并为一类；删除“护理缺陷发生的次数”。 最终形成具有3 个一级指标、9 个二级指标、35 个三级指标的蛇串疮中医药护理评价体系。

1.4 层次分析法 层次分析法是一种将定性和定量相结合的多层次决策方法， 被广泛应用于计算各类量表的指标权重， 具有较为可靠的准确性和科学性[9]。 本研究采用两两比较相对重要程度的方法，确定其相对重要比值后导入Excel 计算其权重。

1.5 评价体系的预调查 进行预调查的目的是为保证评价体系内部一致性及结构稳定性， 一般内部一致性检验采用克伦巴赫系数（Cronbach α）进行测定， 同样请预调查对象进行李克特评分， 一般认为Cronbach α＞0.7 时表明一致性较好； 结构效度采用主成分分析法，当公因子方差贡献率在70%以上、公因子的方差特征值均＞0.4， 表明该评价体系具有较好的结构效度。 选取2019 年5—6 月沈阳市5 所三级甲等中医院皮肤科门诊及病房的100 名护理人员进行评价体系的预调查， 根据量表各指标的重要程度打分，分为电子问卷和纸质问卷2 种形式，经仔细核实鉴别后排除填写不完善或是信息不全者。 纳入样本标准：（1）三级甲等中医院皮肤科一线临床工作的护理人员；（2）工作年限≥3 年；（3）非参与科室轮转的护理人员。

1.6 统计学分析 采用Excel 和SPSS 19.0 进行统计学处理，重要性赋值以均数±标准差表示，变异系数以百分率（%）表示；以专家积极系数、权威系数、协调系数（Kendall 协调系数W）验证德尔菲法2 轮专家建议的可靠性； 以层次分析法确定各级指标的权重；通过信度和效度验证量表的内部一致性及结构稳定性。 检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 专家积极系数 专家积极系数公式=（函询专家有效回复人数/总函询人数）×100%。本研究每轮均发出30 份，第1 轮有效回收29 份，第2 轮有效回收26 份，专家积极系数分别为96.667%和86.667%，表明所邀请的相关函询专家积极参与本研究， 对本研究配合度较好。

2.2 专家权威系数 专家权威系数（Cr）公式=[专家熟悉度（Cs）+专家影响度（Ca）]/2。 Cs：专家对各指标熟悉程度以非常熟悉～不熟悉进行打分 （1.0～0.2分），结果显示第1 轮专家熟悉度=0.820， 第2 轮专家熟悉度=0.850；专家影响度：专家对理论依据、所处岗位实践经验、 国内外资料及直觉感受等4 方面的影响程度进行由大到小赋值，本研究第1 轮Cs=0.780，第2 轮Cs=0.800。 2 轮专家权威系数值经计算分别为0.800 和0.825，均＞0.7，表明所选函询专家较为权威，其意见可靠性较高。

2.3 专家协调系数 以Kendall 协调系数W 反映2轮专家的协调度，经Kendall 检验结果均＜0.05，表明专家的意见较为集中，协调一致性很高，具体结果见表1。

表1 2 轮专家咨询协调系数结果

2.4 蛇串疮中医药护理质量评价体系各指标内容及权重 经过2 轮专家函询后，蛇串疮中医药护理质量评价体系重要性赋值均＞3.5 分，变异系数均＜25%，各指标具体内容及其权重见表2。

表2 评价体系各级指标内容及权重

2.5 评价体系预调查结果 对100 名参与预调查护理人员发放问卷，收回有效问卷98 份（有效率为98%）。 经统计学分析各级指标 Cronbach α 系数在0.752～0.882；KMO 值＞0.5，Bartlett 球形检验 P＜0.05，公因子的方差特征值均＞0.4， 方差累计贡献率为77.125%，表明本评价体系具有较好的结构效度及内部一致性。

3 讨论

3.1 建立蛇串疮中医药护理质量评价体系的意义“结构-过程-结果”理论基本涵盖了临床护理的各个阶段， 为护理质量的规范化管理提供了新的思路[10]。 蛇串疮作为引起剧烈神经炎性疼痛的急性皮肤病，给患者带来极大痛苦，医护人员如何缓解患者疼痛，改善患者皮损情况，以及加速病情愈合是可以反映皮肤科医护人员服务质量水平的。 西医护理方面尚以基础对症护理为主， 而中医药护理从病因病机角度出发辩证施护，予以患者熏洗、药浴、针灸等特色护理，对缓解患者疼痛、改善患者生活质量具有极大帮助[11-12]。 将“结构-过程-结果”理论与蛇串疮辩证施护相结合， 建立规范的中医药护理质量评价体系，对于提升护理效果、加强中医药护理优势是十分必要的。

3.2 蛇串疮中医药护理质量评价体系的科学性和可行性 本研究在参考大量文献及相关规章制度的基础上，结合专家访谈，初步构建蛇串疮中医药护理质量评价体系， 并通过德尔菲法2 轮专家函询确立了各级指标的内容及权重。 参与本研究的专家均为相关临床经验丰富、 理论知识扎实的医生及护理人员， 可从医疗和护理双重角度考虑如何提升关于蛇串疮患者的护理质量， 并经过不同专家对蛇串疮中医药理论的理解、沟通，对该皮肤科病种提升护理服务途径亦有明确认识。研究结果显示，一级指标中过程评价的权重最大（B=0.605），这与以往根据结果分析过程的传统护理模式不同[13]，表明当前护理模式已经逐渐由被动转换为主动， 从结构和过程反馈结果， 同时在中医药护理方面亦是一种转变和提升。二级指标以 “病情评估及制定中医药护理方案”（B1=0.312）和“中医药专业施护”（B2=0.205）所占权重最大，表明作为中医药护理人员，能够对不同蛇串疮患者进行病情评估及辨证施护是十分重要的，表明对中医院皮肤科护理人员进行相关学习和培训十分必要，是提升护理质量的关键。 三级指标以“B11快速评估病情 （包括皮损情况）”、“B21 基础对症护理”、“B13 通知维护就诊的秩序，辩证施护”权重最大，这与二级指标相对应的情况相一致，进一步表明了辨证施护能力对提升蛇串疮中医药护理的重要意义。

3.3 对临床的指导意义 医疗工作者可以以本护理质量评价体系为模板， 根据临床实际情况进行适当调整和完善，从“结构-过程-结果”三大方面更好地提升蛇串疮中医药护理质量。 有关如何将该评价体系运用于指导临床实践，尚需进一步的验证。