ACI患者血清甲状腺激素水平的变化及其临床意义的研究近况

王 莹，肖雅娟*

（包头市第四医院神经内一科，内蒙古 包头 014030）

目前脑梗死患者数量在不断的增加，尤其是不断增加的致死率、病残率降低了人们的生活质量，也给人们的生活带来沉重的负担，有研究发现，ACI不仅能导致明显神经系统功能障碍，还能导致内分泌系统功能改变，甲状腺素水平在ACI患者中出现不同程度变化。

1 急性脑梗死患者甲状腺素水平的变化

在正常情况下，下丘脑释放促甲状激素释放激素（TRH）调节腺垂体促甲状腺激素（TSH）的分泌，TSH则刺激甲状腺细胞分泌T4和T3；血液中T4和T3浓度的变化通过负反馈作用，来维持下丘脑—腺垂体-甲状腺调节环路的恒定，这就是下丘脑-垂体-甲状腺轴系统，ACI时脑组织的一系列变化如血液循环障碍、脑缺血、水肿及脑结构受到移位或破坏，使下丘脑-垂体-甲状腺素轴神经内分泌结构直接或间接受到影响，造成神经系统的损害，以及一系列内分泌及代谢方面的变化。临床上非甲状腺疾病引起的甲状腺激素水平变化称正常甲状腺功能病态综合征（ESS），包括低T3综合征、低T3和T4综合征、高T4综合征和高T3和T4综合征，在ACI患者中低T3综合征最常见且报道最多。

ACI患者出现低T3综合征的原因有：（1）严重疾病时大量细胞因子在应激反应下释放入血，下丘脑-垂体-甲状腺轴系统在多种途径作用下活动受到抑制，即TSH分泌减少、减弱对甲状腺的刺激和对促甲状腺释放激素的应答减弱；（2）5’－脱碘酶在脑梗死缺血、缺氧及水肿的应激反应下活性受到抑制或者含量下降导致外周组织中的T4向T3转化减少，最终血清T3水平下降，同时组织对T3的反应性也下降；（3）在细胞水平方面，在缺氧，严重感染情况下，促炎性细胞因子参与如白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α（TNF-α）等增多，在细胞核及胞浆水平影响外周组织对T3的反应[1]；（4）儿茶酚胺、糖皮质激素、皮质醇激素在应激状态下分泌增加，抑制下丘脑－垂体－甲状腺轴活性，减少甲状腺激素分泌，使机体代谢紊乱，导致活性T3含量下降；（5）急性脑梗死时血中甲状腺素抑制物由于血浆白蛋白的反应性降低及甲状腺结合球蛋白合成减少而增高，此物质渗入血液循环，与组织蛋白以共价键的形式结合来影响甲状腺的功能，抑制T3、T4与细胞和血清蛋白的结合，机体处于低代谢状态；以上这些因素通过共同作用，导致了ACI患者血清甲状腺素水平的明显下降。

2 甲状腺素水平与ACI患者病情严重程度及预后的关系

国内学者马卫琴等[2]研究显示T3、FT3的降低及TSH增高与病情严重程度及预后最为密切相关，低T3水平可能是ACI患者预后不良的危险因素之一，并且FT3下降程度与ACI病情严重程度及预后相关，认为FT3越低的患者病情及预后越差；冀玉婷等[3]研究也指出入院时患者T3水平与NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）评分和mRS（Rankin量表）评分具有显著负相关性。总之，现有研究较一致地认为脑梗死急性期血清T3、FT3的异常变化是判定其病情、预后等的一种客观指标。

3 甲状腺素水平与ACI患者病变部位和大小的关系

国内学者张金潜等[4]认为T3值随着脑梗死面积的增大而降低，面积越大T3越低，病情越重，预后也越差；可能是大面积脑梗死的患者病情危重，严重挤压或直接破坏下丘脑、垂体的神经内分泌细胞，使TRH、TSH分泌障碍导致外周甲状腺激素水平下降的原因。

4 ACI患者促甲状腺激素（TSH）水平的变化

促甲状腺激素（TSH）是由腺垂体分泌的，调节甲状腺的功能，形成下丘脑-垂体-甲状腺轴调节系统，对维持血液中甲状腺激素水平相对稳定起到重要作用。血清中单纯的TSH水平升高，称为亚临床性甲状腺功能减退症(SH)；如果同时合并血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）降低，称为甲状腺功能减退症（甲减）。大多数研究表明[5]ACI患者促甲状腺激素（TSH）高于健康人。

急性脑梗死患者血清TSH水平变化的机制推测可能是：（1）脑组织水肿，颅内压增高或脑血液循环障碍，使垂体激素分泌异常，导致TSH分泌增多；（2）脑组织受到损害，神经递质发生变化，导致 TSH 释放增加；（3）可能与垂体局部多巴胺及其他细胞因子增多有关；（4）下丘脑—垂体的直接病变，垂体腺细胞在变性坏死时其所分泌或储存的相应激素释放入垂体血管丛，最终随脑血流循环进入体循环，引起外周静脉血中TSH增高或下丘脑受到刺激，导致促甲状腺释放激素释放增多，进而促使垂体TSH分泌增多等。但是也有研究表明[6]ACI患者促甲状腺激素（TSH）低于健康人,目前ACI患者血清TSH水平变化研究结果尚无统一意见。

5 TSH水平与急性脑梗死患者病情严重程度及预后的关系

Akhoundi等[7]研究指出首次发作的脑梗死患者在功能恢复1个月和3个月的对比研究发现亚临床甲减（SH）组预后较好，死亡率较低；同时发现入院时SH组功能缺损相对较轻但差异无显著性。国内也有研究结果提示ACI患者血清TSH水平与患者病情严重程度及临床转归、预后有相关性，但也有人研究发现TSH变化与预后无明显关联，可能的原因与目前TSH变化的确切机制尚不清楚有关，还有待进一步研究。

6 急性脑梗死患者甲状腺功能激素水平异常的治疗

甲状腺激素可增加机体代谢率、升高消耗量，有研究[8]认为ACI的患者给予甲状腺激素治疗可能会导致病情恶化，因此不应予以甲状腺激素治疗，在无其他特殊症状患者可不采用药物干预治疗，原发疾病的好转后，甲状腺激素水平可自行纠正；但相反观点认为，T3对ACI患者具有神经保护作用，认为补充FT3可减小梗死灶面积，可以改善患者神经功能，补充甲状腺激素不仅可以改善甲状腺功能，还有助于促进脑源性神经生长因子的表达，从而促进神经元重塑和再生。所以，ACI患者血清甲状腺激素水平变化是否给予甲状腺激素治疗尚无统一标准。

7 小 结

目前国内外有较多ACI患者血清甲状腺激素水平变化的相关研究，研究显示ACI患者存在不同程度的甲状腺素水平改变，但结果不尽相同，血清甲状腺激素水平的变化与ACI患者病情严重程度和预后有一定的关系，可以作为评估病情及预后的客观指标之一；但在脑梗死急性期是否给与补充甲状腺素治疗仍持有不同观点。另外促甲状腺激素（TSH）水平变化与ACI的关系结果不一，并且与ACI预后的相关性无统一结论，还有待进一步研究。临床研究时应减小选择偏倚、增大样本量、延长观察时间、增加长期随访，考虑到药物的相互作用等，为甲状腺激素水平在ACI患者的预防、治疗、评估、预后提供更多的临床意义。