抗磷脂抗体综合征致Addison病1例报道

王芬 陈复琼 刘喆隆 周新荣

华中科技大学同济医学院附属同济医院内分泌科，武汉 430030

抗磷脂抗体综合征(APS)是一种以反复发生动、静脉血栓栓塞为特点的疾病。血栓发生在不同的器官会造成相应的器官功能障碍，如血栓发生在肠系膜动脉，表现为显著腹痛，且通常症状重，体征轻；如血栓发生在肾上腺动静脉，表现为肾上腺皮质功能不全。APS发病率不高，受累器官多，病情表现复杂，极易误诊、漏诊。现报道1例病情复杂、反复住院的APS，以提高对该病的认识。

1 病例介绍

患者，男，39岁。2014年7月因“突发左胸、腹部疼痛4 h”入住华中科技大学同济医学院附属同济医院消化内科。胸腹部疼痛剧烈且放射至后背部。半个月前吃虾、酒后也曾出现一次腹痛，后出现左下肢瘀斑。查体：心、肺、腹未见明显异常。辅助检查：心肌肌钙蛋白Ⅰ、血淀粉酶、腹部平片、心电图、胸腹主动脉血管成像未见明显异常。诊断考虑“腹型紫癜”可能。给予地塞米松治疗。患者症状逐渐好转。调整为强的松10 mg/d出院。

2014年9月因“突发头晕、呕吐1周”第2次住院。伴乏力、纳差，间断有腹痛发生，无肤色加深、发热、盗汗、体重下降。入院前患者自行停用强的松2周。查体：血压83/55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，未见皮肤色素沉着。辅助检查：血钠118.5 mmol/L(135～145 mmol/L)，促肾上腺皮质激素(ACTH)119.4 pmol/L(1.6～13.9 pmol/L)，皮质醇(8：00 am)<0.1 μg/dl(8.7～22.4 μg/dl)。风湿14项、肿瘤标志物未见明显异常。活化部分凝血活酶时间67.1 s(28.5～41.5 s)，且不被正浆纠正试验纠正。腹部CT：双侧肾上腺增粗。进一步检测发现大量狼疮抗凝物，抗心磷脂抗体IgG 39.68 CU(<20 CU)，抗β2糖蛋白Ⅰ抗体IgG 30.91 CU(<20 CU)。考虑原发性肾上腺皮质功能减退症(PAI)、原发性APS可能性大。给予强的松、阿司匹林治疗，患者症状明显好转出院。

2018年11月因“双下肢水肿、纳差、乏力1周”第3次住院。双下肢凹陷性水肿从足跟蔓延至阴囊。伴少尿，体重增加3 kg。入院前半年患者自行停药。既往否认其他疾病史、手术史、过敏史、不良嗜好。舅舅曾患“系统性红斑狼疮”。查体：血压170/104 mmHg。贫血貌，心、肺、腹未见明显异常，阴囊及双下肢重度凹陷性水肿。辅助检查：血常规：中性粒细胞7.36×109/L(2.04×109/L～7.50×109/L)，淋巴细胞0.45×109/L(0.8×109/L～4.0×109/L)，血红蛋白92.0 g/L(120～160 g/L)， 血小板101.0 ×109/L(100×109/L～300×109/L)；肌酐246 μmol/L(59～104 μmol/L)；白蛋白 17.0 g/L(35～52 g/L)；24 h尿白蛋白4 880.8 mg(≤30 mg)；抗心磷脂抗体IgG 366.6 CU(<20 CU)，抗β2糖蛋白Ⅰ抗体IgG 2 526.5 CU (<20 CU)；抗核抗体 1∶3 200(核均质型)，抗双链DNA抗体阳性(1∶100) ，抗核染色质抗体>8.0 AI(<1.0 AI)，抗RNP A抗体 3.3 AI(<1.0 AI)。心脏超声提示：左房扩大，二尖瓣轻-中度返流，肺动脉压力增高，心包积液。胸片：双侧胸腔积液。诊断为系统性红斑狼疮、继发性抗磷脂抗体综合征、肺动脉高压、肾功能不全、贫血、低白蛋白血症等。给予血浆置换、糖皮质激素、环磷酰胺治疗。患者血肌酐、水肿、乏力明显好转出院。

2 讨论

APS的发病机制十分复杂。目前认为抗磷脂抗体可结合血浆中β2糖蛋白Ⅰ，并使之转化成免疫原性β2糖蛋白Ⅰ。β2糖蛋白Ⅰ可与细胞膜上磷脂结合。抗磷脂抗体与β2糖蛋白Ⅰ结合后能激活内皮细胞、补体、血小板、中性粒细胞以及单核细胞，促进血栓形成，同时还能干扰滋养层细胞及蜕膜细胞的功能[1]。根据2006年悉尼国际APS会议修订的诊断标准，APS的诊断需要1条临床标准以及1条实验室标准[2]。临床标准分别为血管栓塞、病态妊娠。实验室标准为满足以下3条中任意1条：血浆中至少发现两次狼疮抗凝物或用ELISA标准在血清中至少检测到两次中-高滴度的IgG/IgM抗心磷脂抗体或用ELISA标准在血清中至少检测到2次IgG/IgM型抗β2糖蛋白Ⅰ抗体，每次间隔12周[2]。根据该诊断标准，本例患者APS的诊断是毫无疑问的。

APS少见累及肾上腺[3-5]。促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)兴奋试验、ACTH兴奋试验或低血糖兴奋试验等是PAI的诊断标准[6-7]。但CRH、ACTH难以购买，后者又有一定危险性。有学者提出，8：00皮质醇低于5 μg/dl伴ACTH>22 pmol/L符合PAI(即Addison病)的诊断[7-9]。在我国，Addison病病因以肾上腺结核为主，其次为肾上腺皮质瘤术后、肾上腺转移癌、多发性自身免疫性内分泌腺病、特发性肾上腺皮质动能减退[10]。但在西方人群中，抗肾上腺抗体是PAI的主要原因[11]。与慢性PAI患者不同的是，本例患者皮肤和黏膜色素沉着均不明显，提示该患者起病急促。急性PAI常见于肾上腺皮质瘤术后、重症感染和外伤、糖皮质激素撤退、药物等的患者中。对于急性PAI的患者，无上述手术史和药物服用史者，需考虑肾上腺急性缺血、出血导致。Ramon等[4]曾总结，APS导致的PAI难以逆转，对肾上腺的破坏不仅局限于束状带，还包括球状带、网状带、肾上腺髓质，还会造成盐皮质激素、性激素和儿茶酚胺分泌功能的下降，故可能需补充盐皮质激素和雄激素。

原因不明的APS诊断为原发性APS，在随访过程中可能能找到继发原因。系统性红斑狼疮是APS常见的继发原因[12-13]。Mujic等[12]、Veres等[13]报道随访4年时系统性红斑狼疮的发生率为3%，随访9年时系统性红斑狼疮的发生率为13%～23%。APS的治疗以降低血栓形成、针对原发病治疗为主。

APS患者的预后欠佳。死亡原因包括：多器官功能障碍、心力衰竭、肿瘤、败血症、胃肠道出血、颅内出血、侵袭性曲霉菌以及猝死[14]。APS临床表现广泛，在腹痛症状大于体征、无明显诱因血栓形成、反复血栓形成、反复流产、活化部分凝血活酶时间延长不被纠正等患者中，应考虑到该疾病。APS可能出现病情迅速进展且危重，提高对该病的认识尤为重要。