妊娠期体重增加与妊娠期代谢异常及母儿结局

李怡婧 郭立新 李绪文

1青岛大学附属医院营养科 266000; 2北京医院内分泌科 100730; 3青岛大学附属医院创伤外科 266000

肥胖与多种疾病的发生及预后相关。《柳叶刀》上发表的最新数据显示，最近40年来，肥胖人数呈迅速增加的趋势：从1975年的1.05亿增加到2014年的6.41亿，其中，中国女性肥胖人数为4 640万人，高居全球第一[1]。作为女性人群特殊的生理阶段，孕产妇体重管理问题越来越受到关注。美国医学研究所(IOM)在1990年就提出了关于妊娠期体重增加(GWG)的推荐意见，以指导临床实践。2009年该指南做出更新，纳入了根据WHO标准的母亲孕前体重指数，并以此为前提提出了不同孕前体重指数下GWG推荐[2]。GWG过多或过少对于孕妇及新生儿均有不利影响。大量证据显示，妊娠期不适当体重增加与母亲代谢疾病、生产方式及子代体重等密切相关[3-4]。本文将对指南颁布后GWG对于母儿结局及妊娠期体重管理的相关进展作一综述。

1 正常妊娠女性妊娠期体重变化

通常来说，GWG即女性自怀孕至分娩期间的体重，主要包括母体脂肪增多、血容量扩增、周围水肿、子宫、胎盘、羊水及胎儿等。妊娠早期体重增加源于胎盘发育及母体血容量增加，故妊娠早期体重增加与母亲能量储备及母亲体重增加相关，而妊娠中晚期体重增长主要与胎儿的生长发育密切相关。早在1990年，美国IOM指南即提出了正常单胎女性GWG的规律，妊娠早期体重增加往往不明显，妊娠中期平均增重0.45 kg，妊娠后期平均增重0.4 kg。总GWG与孕前体重相关，并在妊娠中晚期较为迅速，其受母亲种族与年龄影响，2009年，美国IOM结合大量循证医学证据，对于GWG合理范围进一步做出了推荐。

2 GMG的影响因素

2009年美国关于妊娠期增重的指南提出GWG的合理范围，即单胎妊娠孕前消瘦女性妊娠期合理增重为12.5～18.0 kg，正常女性为11.5～16.0 kg，超重女性为7.0～11.5 kg，肥胖女性为5～9 kg[2]。目前已发现引起妊娠期体重不适当增加的多方面危险因素。GWG与孕产妇生理因素相关，包括母亲孕前体重指数、年龄、产次等。孕前超重/肥胖、母亲妊娠年龄小、母亲出生体重增加是GWG过多的独立危险因素，而产次与GWG呈负相关[5]。其次，心理因素也可影响GWG，研究显示，抑郁、自我满意度低、社会支持度低与GWG过多有直接关系[6]。同时，GWG不适当与孕妇生活方式及社会学因素相关[7]。应根据这些高危因素识别妊娠期不适当增重的高危人群，从而提供更有针对性的医疗服务与健康教育。

3 妊娠期增重过多或过少与母亲不良妊娠结局的关系

3.1 妊娠期体重不适当增长与妊娠糖尿病(GDM)及其他妊娠期代谢性疾病的关系 针对GWG与GDM相关的研究结论不一致。Wie等[8]研究显示，总GWG过多与GDM无关。亦有研究显示，总GWG过多可增加GDM风险(OR=2.05)[9]。而近年研究显示，总GWG与GDM呈负相关(OR=1.64～1.688)[10-11]。针对妊娠不同时期增重，研究显示，妊娠早期GWG过高可增加GDM风险(OR=1.61～3.017)[12-13]，尤其在孕前肥胖合并孕早期GWG过高人群(OR=3.436)，妊娠晚期GWG不足也可增加GDM风险(OR=1.48)[14-15]。

总GWG反映了孕产妇营养摄入及代谢状态，而总GWG可通过人为干预。有学者认为，总GWG与GDM呈负相关的原因在于GDM患者在诊断后接受了营养运动指导，对体重进行了干预[16]。另有学者认为，GWG不足引起胎儿宫内生长受限，可增加产妇糖皮质激素暴露风险，增加心血管及代谢性疾病的发生风险。而孕早期GWG与GDM呈正相关的原因可能在于妊娠早期GWG更容易增加孕妇体内脂肪比例及引起代谢紊乱，降低孕妇胰岛素敏感性，从而增加GDM的风险。

3.2 妊娠期体重不适当增加与母亲远期代谢性疾病的关系 研究显示，总GWG过高及孕前肥胖可引起产后减重困难[17]。总GWG过多可增加产后肥胖、2型糖尿病、心血管疾病及代谢综合征等风险[18]。GMG影响孕产妇远期预后的原因可能在于妊娠期体重增加与孕产妇体脂成分增加密切相关，增重过多的孕妇内脏脂肪增加，尤其妊娠早期内脏脂肪增加与孕妇胰岛素敏感性及糖耐量受损相关，由此可进一步引起孕妇妊娠期代谢性疾病及产后代谢性疾病风险增加[19]。

3.3 妊娠期体重不适当增加与其他妊娠结局的关系 研究显示，妊娠期总GWG过多可增加妊娠期高血压、子痫前期的风险[20]。我国一项大规模研究显示，孕前肥胖且总GWG过高的孕产妇相较孕前体重正常且妊娠期体重合理增加的孕产妇，妊娠期高血压发生率升高(OR=2.3)[21]。总GWG过多可改变血脂水平、增加炎性因子水平、引起全身炎性反应及氧化应激水平增加，从而增加妊娠期高血压的风险。此外，过多的总GWG可能反映了子痫前期体内水钠潴留的状态，及早识别这些信号有助于预防妊娠期更严重的并发症[21]。

GWG与剖宫产相关，孕前超重或肥胖的产妇剖宫产风险高于孕前体重正常的产妇，而总GWG过多也与剖宫产风险增加相关。研究显示，总GWG过多者剖宫产风险增加(OR=1.10～1.60)[9, 22-23]。同时，合并孕前超重或肥胖孕妇剖宫产风险明显增加(OR=1.9)[11]。妊娠期体重增长同时可影响早产的发生。既往对妊娠期增重速率的研究显示，GWG与早产呈“U”型曲线，GWG过高/过低均增加早产风险[24-25]。

因此，妊娠期体重管理不仅对于减少孕产妇妊娠期并发症、维护孕产妇妊娠期健康、降低孕产妇剖宫产风险有显著影响，同时有效的体重管理对于减少孕产妇远期肥胖的风险、降低女性代谢相关疾病的发病率有重大意义。

4 妊娠期体重不适当增加对胎儿的影响

4.1 妊娠期体重不适当增加与新生儿出生体重的关系 既往研究显示，总GWG过多可引起新生儿体重明显增加，GWG不足与胎儿低体重相关[26]。研究显示，总GWG过多可增加大于胎龄儿(LGA)风险(OR=1.678～2.10)，尤其在孕前肥胖人群(OR=4.3)；总GWG过少可增加小于胎龄儿(SGA)的风险(OR=1.57～1.64)，尤其在孕前消瘦人群(OR=2.8)[10-11, 20, 27]。总GWG过高可增加巨大儿风险(OR=7.49)[28]。妊娠期增重对于新生儿出生体重的影响似乎在孕早期最为明显，国内研究显示，孕前期(24周前)GWG过高增加LGA的风险(OR=1.5)，GWG过少增加SGA的风险(OR=1.4)[29]。

营养过剩与胎儿肥胖症呈正相关，GWG过多可通过影响宫内营养进而影响胎儿的生长发育，从而引起新生儿体重增加。此外，与母体肥胖以及妊娠期过度增重相关的循环高游离脂肪酸和甘油三酯水平，可能引起脂肪酸向胎儿转移的增加，从而引起胎儿脂肪细胞数目及体积增加，这也是引起新生儿体重增加可能的机制之一[30]。同时，妊娠期体重过度增加与胎盘大小有关，胎盘是胎儿生长的重要决定因素，妊娠期增重可能通过胎盘重量、表面积或营养转运能力影响胎儿生长[31]。

4.2 妊娠期体重不适当增加与胎儿远期结局的关系 除了对新生儿体重有影响，GWG过多也会增加新生儿远期肥胖风险，同时可影响子代代谢系统。一项多中心队列研究显示，总GWG高于指南推荐的孕产妇，其子代在7岁时超重的风险较总GWG适宜人群升高48%[32]。Fraser等[33]研究显示，总GWG高于指南推荐的孕产妇相较于GWG正常产妇，其子代儿童时期体重指数、腰围、体脂量、收缩压、瘦素、C反应蛋白和白细胞介素-6水平较高，而高密度脂蛋白-胆固醇和载脂蛋白A1水平较低。

孕妇高血糖、游离脂肪酸和氨基酸浓度可引起发育中胎儿的食欲控制，神经内分泌功能和(或)能量代谢发生永久性变化，从而导致后期肥胖风险增加[34]。婴儿高出生体重会影响其代谢系统，因而导致儿童时期肥胖及代谢异常。此外，GWG过多的母亲在怀孕期间可能具有高能量饮食和低水平的体力活动，而这种生活方式可能会传给子女，因此这些后代更有可能在以后的生活中增加体重[35]。

既往有研究显示，母亲出生体重可影响子代体重，母亲出生体重过高与LGA及巨大儿相关，而母亲出生体重过低与SGA及低体重儿相关[36]。因此，妊娠期体重不适当增加的产妇如果影响其子代出生体重，很可能会进一步对第三代的体重产生影响，由此延续这种不良结局。这再次提示孕产妇体重管理的重要性。

鉴于妊娠期体重不适当增加带来的相关问题，自2009年美国对于妊娠期增重的指南提出GWG的合理范围。但中国人群体型较欧美人群纤瘦，所以我国针对中国人体重指数分组较WHO分组略有差异，故亚洲人群可能还需要更多研究来探讨在体重指数分组下GWG的合理范围及规律性。同时，由于不同妊娠期增加体重的组成权重不一，故GMG规律及妊娠期对于孕产妇及新生儿的影响尚需更多研究加以说明。

GMG过多或过少均会给孕产妇及新生儿带来不良影响，引起妊娠糖代谢异常、妊娠期不良结局发生风险增加、影响新生儿生长发育。因此，认识到妊娠期合理增重的重要性，了解影响妊娠期增重的危险因素、提高孕产妇妊娠期合理增重意识及采取更多有效的措施控制妊娠期增重，是目前临床医师需要共同关注的问题。