基于肺肾相关理论探析分期从肺论治原发性肾小球疾病

吕勇， 宋蓓蓓， 任克军

（安徽中医药大学第一附属医院肾内科，安徽合肥 230031）

原发性肾小球疾病是目前导致我国终末期肾病的主要病因，常分为急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、IgA 肾病、无症状血尿和（或）蛋白尿、肾病综合征等临床疾病类型，大部分具有病程长、易复发和难痊愈的病情特点。中医辨病可归属“水肿”“尿血”“尿浊”“腰痛”等范畴。《素问·奇病论》曰：“病生在肾，名为肾风”；《素问·风论》言“肾风之状，多汗恶风，面庞然浮肿，脊痛不能正立”。以上所述“肾风”以浮肿、腰痛为主要症状，此与原发性肾小球疾病相符，故原发性肾小球疾病亦可归属“肾风”范畴。《黄帝内经》认为：“风者，百病之始也；百病之长也”。风邪中人多从皮毛而入，可循经脉累及肾脏，而“肺主皮毛”，故肾风可从肺论治。以下拟从肺肾相关理论出发，探析从肺论治原发性肾小球疾病的思路。

1 肺肾相关理论的生理基础

中医整体观认为人体各脏腑系统之间经脉相连，五脏一体，功能相关，互相协调配合，共同维护人体生理功能，“肺肾相关”只是其组成部分之一。《灵枢·本输》曰：“少阴属肾，肾上连肺，故将两脏”。两脏关联首先表现在经络循行联系方面。《灵枢·经脉》言：“肾足少阴之脉，……贯脊属肾络膀胱，其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本；其支者，从肺出络心，注胸中”，提示经络是肺肾两脏功能相互联系的物质基础。肺肾相关其次反映在脏器功能相关方面。肺肾功能相关主要体现在“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气”的呼吸功能相关，“其本在肾，其末在肺，皆积水也”的水液代谢相关以及“肺生皮毛，皮毛生肾”“金水相生”的阴阳互济相关。在疾病治疗方面，《素问·五常政大论》所言“病在下，取之上”是肾病从肺论治的理论基础；《素问·汤液醪醴论篇》提出“平治于权衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净府”的水肿治疗法则，“开鬼门”则是从肺治肾的疗法体现。医学研究证实“肺肾相关”存在一定的生理物质基础：肺脏受损后会影响肾脏的生殖内分泌系统[1]，而肾脏也可以通过雄激素及其受体对肺功能进行调节[2]。

2 基于肺肾相关分期论治原发性肾小球疾病

现代医学认为机体免疫功能紊乱引起炎症反应而导致肾小球损伤是原发性肾小球疾病的主要发病机制。对于引起机体免疫紊乱的病因，中医主要责之于“正气不足”和“感受外邪”两方面[3]。《素问·评热病论》所论“邪之所凑，其气必虚”及《素问·刺法论》之论“正气存内，邪不可干”，均提示通过培补增强人体正气以防范外邪侵袭是调节机体免疫功能以防治肾病的原则。“肺主气，外合皮毛”，肺气强弱对于调节机体免疫功能，抵御邪毒侵袭具有重要作用。肺卫不固则邪毒易內袭犯肺及肾，发为“肾风”或加重肾病，故可从调理肺卫功能辨治原发性肾小球疾病。以下依据原发性肾小球疾病的病种特点和病程发展，从急性发作期、缓解期和稳定期等分期论述原发性肾小球疾病的中医治疗。

2.1 急性发作期需清宣肺卫、疏风解毒肾小球疾病急性发作期，上呼吸道感染是导致肾小球疾病发生和急性加重的重要诱因，如IgA肾病的主要诱发途径即是上呼吸道感染[4]。感染发生后，作为抗原的细菌或病毒诱发机体发生免疫炎症反应而损伤肾小球，导致疾病发作或急性加重，常见于急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎急性加重和肾病综合征发作期。中医认为“肺主一身之气，外合皮毛，开窍于鼻”，肺有卫外之功，正气亏虚则卫外不固，邪毒易从口鼻或皮毛而入。从口鼻而入的邪毒易内结于咽喉，喉为肺系所主，肺经通于喉，而肾经入肺中，循喉咙，挟舌本，肺肾两经相交于喉，故邪毒易循经络、血脉内侵及肾而发病。《疡医大全》云“凡喉痛者，皆少阴之病”。从皮毛而入的邪毒，因皮毛内合于肺，同样易循经侵肾。邪毒者，以风邪为主，“风为百病之长”，易合寒、热、湿形成风寒、风热和风湿侵袭机体。《素问·太阴阳明论》言“伤于风者，上先受之”，风邪挟毒从口鼻而入，侵袭肺系，下沉于肾之膜原、血络而诱发肾病，则如《诸病源候论》所言：“风邪入于少阴则尿血”。风邪挟毒犯肺及肾是导致“肾风”起病的病机，与上呼吸道感染诱发免疫炎症反应导致原发性肾小球疾病发作和急性加重的现代医学发病机制相一致。

对于肾小球疾病急性发作期的治疗，应以清宣肺卫、疏风解毒为治则。因风邪挟毒入里多先侵及咽喉，部分患者日久可形成乳蛾，邪毒藏于内而诱发肾病反复，故急性期从肺论治应以治喉为先，如任继学教授提倡基于喉肾相关理论辨治肾风[5]。因风邪易犯肺卫、邪毒常蕴咽喉，急性肾炎、IgA肾病初发和慢性肾炎急性加重患者常可见咽喉肿痛、扁桃体肿大成脓等上焦“风热毒邪”偏盛症候，治疗当以清解上焦肺经邪毒为先，辨证运用清肺解毒法和疏风解毒法。临床常选金银花、连翘、板蓝根、射干、马勃等清热解毒药和具有疏散肺经风热功效的牛蒡子、桑叶、蝉蜕和僵蚕等协同配伍为用，行肺经以清除风热邪毒。常用方剂有银翘散和五味消毒饮。“温邪上受，首先犯肺”，银翘散辛凉解表，清热解毒，多用于外感风热犯于上焦咽喉者；五味消毒饮清热解毒功效强，多用于邪毒从皮毛玄府而入形成皮肤疖肿感染者。此类方药具有抗感染，抑制炎症反应的作用，可改善肾小球炎症状态和减轻病理损害。如金银花可抗病原微生物、抗炎、抗内毒素和提升免疫功能，对上呼吸道感染尤其是咽喉部炎症具有显著功效[6]。此外，《伤寒论》中辨治少阴客热咽痛的甘草汤和桔梗汤亦是体现邪热客于少阴肾经而从咽喉治肾的经方。

《素问·汤液醪醴论》拟定的“开鬼门，洁净府”是肺肾同调辨治水肿的法则，原发性肾小球疾病发病初期对水肿的辨治可依此从肺论治。如肾病综合征初发多以水肿起病，因肿势迅速而辨为“风水”。《素问·水热穴论》言：“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿，本之于肾，名曰风水”。风邪入中是导致“风水”的重要病因，利水消肿需结合宣肺疏风，从肺论治。“肺为水上之源，肾为水下之源”，肺司宣发肃降，通调水道，下输膀胱之职，肺气不宣则膀胱气化不行而小便不利，故从肾利水需与宣肺疏风行水相协调配合，方可获效。临床辨治风水，在应用茯苓、泽泻、大腹皮等行气利水的同时可配合使用麻黄、杏仁、防风等宣肺疏风以行水。

2.2 缓解期治以培土生金、补肺益肾原发性肾小球疾病缓解期以持续性蛋白尿和血尿为主要表现，具有病势迁延、病情易反复的特点，包括慢性肾炎缓解期、无症状血尿和（或）蛋白尿和肾病综合征激素类药撤减阶段。“邪之所凑，其气必虚”。肾病日久必耗损人体正气，导致脏腑正气亏虚，不能固摄精微而出现蛋白尿、血尿，故气虚失摄致精微下泄是此阶段主要病机。临床观察显示脾肾气虚是慢性肾炎蛋白尿患者的主要中医证型[7]。中医理论认为肾精是肾主封藏固摄的物质基础，但需得到脾胃运化的水谷精气和肺吸入的清气滋养方可充盛，如《医学入门》所言：“肾纳气收血化精，为封藏之本”。“肺为气之主，肾为气之根”，肺可通过宣发肃降功能，将吸入的清气向下布散，由肾摄纳；同时也将由脾胃运化转输至肺的水谷精气向下布散至肾贮藏，故补肺可达益肾藏精之功。从五脏相生而言，肺在脾肾相关方面起到中介作用，如《素问·五运行大论》所言：“脾生肉，肉生肺……肺生皮毛，皮毛生肾”。

肾小球疾病缓解期的治疗可采用培土生金、补肺益肾的治疗原则，通过健运脾土以补肺金，肺气充盛则可增强肾主固摄、封藏精微之功而减少尿中蛋白排出。临床常用黄芪、白术、山药、党参和炙甘草等健脾益气补肺，以使脾土旺，肺金生，肾水足。同时需要注意此阶段患者罹患肾病已久，机体正气已虚，外邪内袭易留而不去而形成伏邪[8]，风热伏邪客于咽喉为患是导致本阶段肾病病情反复、迁延难愈的重要因素之一。通过培土生金，补肺固卫，可使脏腑正气得充，抑制伏邪发病；卫表得固，防范邪毒侵袭，改善肾小球疾病。

此期亦为肾病综合征激素类药减量阶段，患者已服用较长时间糖皮质激素。激素类药为辛温燥热之剂[9]，久服必耗伤气阴。《素问·阴阳应象大论》言“壮火之气衰”，此阶段易出现乏力腰酸、口干咽燥、舌红、脉细数等肺肾气阴亏虚证候。根据“金水相生”理论，滋肺阴以养肾阴，使肺肾气阴充盈以滋阴降火，消减激素类药的“药毒”；同时肾之气阴充盛可增强封藏固摄之功，减少尿中精微物质排出。可选用玄参、生地黄、沙参、知母、百合等药。《金匮要略》所载“百合知母汤”和“百合地黄汤”均为养肺阴、滋肾阴和清虚热的代表方。

2.3 稳定期需益气固卫、滋养肺肾原发性肾小球疾病经过治疗，部分患者蛋白尿和血尿消失，进入疾病稳定期。此期患者虽达临床痊愈，但肾脏病理改变未恢复正常，仍存在疾病复发可能。机体正气亏虚和邪毒侵袭则是导致复发的主要因素。增强肺卫功能可有助于防止肾小球疾病复发，本阶段从肺论治当以益气固卫、滋养肺肾为治则。《素问·灵兰秘典论》言：“肺者，相傅之官，治节出焉”。肺主治节在机体内部主要体现于肺对脏腑气机升降、水液代谢、血液运行和脾胃运化转输功能的治理和调节；对外则体现在协调人体整体机能对自然界环境变化的适应方面。“肺主治节，为诸气之枢”，机体通过肺主治节以影响元气、卫气、宗气和营气的生成，维持人体“阴平阳秘，精神乃治”的健康状态。《灵枢·营卫生会》言：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五藏六府皆以受气，其清者为营，浊者为卫”。脾胃运化转输的水谷精微虽是机体正气生成的本源，但需要“肺主治节”功能的调节。《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，……水精四布，五经并行”。肺通过宣发将水谷之精输布于脉外形成卫气以护卫肌表，防御外邪入侵；通过肃降将由水谷精微化生而成的营阴下输至肾，与先天之精相合生成肾中精气。诚如何梦瑶在《医碥·五脏生克说》所言：“肺受脾之益，则气愈旺，化水下降，泽及百体，是为肺金生肾水”。而水又能润金，肾阴充足则可循经上润肺阴以保肺主治节之功，即所谓“母能令子壮，子能令母实”。肾精充足则可增强肾之固摄精微的功能，卫气强盛可防御邪毒犯肺及肾，故滋肺阴以补肾精，益肺气以固卫表，可防肾小球疾病复发，体现“从肺治肾”。常选用黄芪、太子参和五味子等补肺气以固卫表；沙参、麦冬、黄精和山药等滋补肺脾以充肾精。黄芪性甘温，善补肺、脾之气，《本草求真》言其可“入肺补气，入表实卫，为补气诸药之最”，最为常用。

综上，基于《黄帝内经》肺肾相关理论分期从肺论治原发性肾小球疾病的思路如下：①肺肾功能紧密相关，从肺论治是辨治原发性肾小球疾病的重要途径，应贯穿于治疗始终。②外邪侵袭，邪毒内蕴咽喉而犯肺及肾是导致肾小球疾病急性发作的重要发病机制，需清宣肺卫、疏风解毒，从咽喉辨治。水肿初起辨治需注重疏风宣肺以利水。③肾小球疾病缓解期应以培土生金、补肺益肾为法，通过健运脾土以培补肺金，肺金生以充肾水，肾精足而固摄精微，减少尿蛋白排出；亦可固卫护表，防御邪毒，抑制伏邪以防肾病反复。同时滋肺阴以养肾阴可消减激素类药的“药毒”。④肾小球疾病稳定期，可补肺以增强肺主治节之功，防御外邪，维护机体健康状态；补肺脾以充肾精，防止肾病复发。肺肾相关理论对于肾病的辨治具有重要指导作用。通过调补肺脏功能可有效防治原发性肾小球疾病。从肺论治是辨治原发性肾小球疾病的重要思路和治疗途径。