林昌松治疗类风湿关节炎经验

郑雪霞， 王强， 许舒迪， 曾丽盈， 杜彦仪， 丁文聪（指导：林昌松）

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

类风湿关节炎是一种慢性自身免疫性疾病，以对称性、反复发作的多个小关节慢性疼痛、肿胀为主要临床特征；其病理改变主要表现为滑膜炎和血管翳增生。随着疾病进展，最终破坏关节软骨及骨质，甚至累及器官、内脏系统[1-2]。类风湿关节炎病程长，反复发作，需长期服药。因类风湿关节炎的病因及发病机制尚不明确，故目前尚无根治类风湿关节炎的方法，相关指南也仅推荐采用非甾体抗炎药、抗风湿药、糖皮质激素及生物制剂靶向治疗等以缓解及控制病情[3-4]。现代中医名家焦树德首先提出将类风湿关节炎命名为中医病名“尪痹”：“把痹证中己发生了关节肿大、僵直、畸形、骨质改变、筋缩肉卷、肢体不能屈伸等症状，统称尪痹”，相对其他痹证而言，尪痹的发病机理更复杂、病情更重[5-6]。林昌松教授为全国名老中医药专家陈纪藩教授学术经验继承人，致力于中西医结合治疗风湿免疫疾病，在类风湿关节炎的中医治疗方面学验颇丰。现将林昌松教授治疗类风湿关节炎用药特点总结如下。

1 补血固本为基础，重视通脉祛湿活血

《金匮要略·中风历节病脉证并治》[7]中对历节病的病因病机记载如下：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心……”；“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣”。可见肝肾不足、阴血亏虚是类风湿关节炎发病的重要因素。类风湿关节炎疼痛顽固，常伴有肿胀、僵硬，表现为湿邪重浊、黏滞之性，湿邪易阻气机，最终入络阻滞气血。因此，林昌松教授认为“肝肾亏虚，风湿瘀阻”是类风湿关节炎的主要病机，阴血亏虚贯穿疾病始终，循“补益肝肾，祛风除湿，养血行血”之法，在补血固本的基础上，重视通脉祛湿活血。拟断藤益母汤加减治疗类风湿关节炎。方中君药昆明山海棠具有祛风湿，祛瘀通络，续筋接骨之功效；臣以川续断补肝肾、强筋骨、续折伤，用于腰膝酸软、风湿痹痛、跌打损伤等；佐以益母草养血和血，且可防君药过于温燥，尤宜于用于晨僵、关节肿胀明显的患者。以上三药相伍，使祛风湿、蠲痹痛之方可兼具补益肝肾、养血行血之效，且川续断、益母草还能拮抗君药之毒性。方中益母草、三七、红景天、赤芍、鸡血藤、川续断等，可补血兼和血；佐用薏苡仁、豨莶草、白术、木瓜等祛湿药物以祛湿通脉。

断藤益母汤是在昆母汤基础上进行加味。昆母汤由昆明山海棠、益母草组成，是近年来用于治疗类风湿关节炎的有效中药组方，临床研究已证明昆母汤对类风湿关节炎患者具有明显的抗炎、镇痛作用，可明显改善活动性类风湿关节炎患者活动度评分[8]，并可调节类风湿关节炎成纤维滑膜细胞的核因子κB 受体活化因子配体（RANKL）、骨保护素（OPG）的基因表达[9]。近年来的基础研究及临床研究提示，断藤益母汤可能通过抑制类风湿关节炎成纤维样滑膜细胞（RA-FLS）增殖、下调脂多糖诱导Toll 样受体4（TLR4）mRNA的表达、降低RA-FLS 的肿瘤坏死因子ɑ 分泌量、抑制血清Ⅰ型胶原C端肽（CTX-1）水平等而发挥作用[10-12]。另有临床试验表明，断藤益母汤能够改善活动期类风湿关节炎患者的关节功能，并减轻活动期炎症指标，但起效时间较来氟米特更快[13]；断藤益母汤能够有效改善类风湿关节炎患者的骨代谢水平，抑制骨破坏，促进骨形成[14]。另一方面，可能通过调控炎症因子水平、改善铁代谢紊乱，从而改善贫血[15]。

2 基于现代药理研究成果，安全有效运用抗风湿中药

现代药理学研究表明，昆明山海棠、南蛇藤、半枫荷等具有抗炎、镇痛等药理作用，常用于治疗类风湿关节炎、强直性脊柱炎等风湿免疫性疾病[16-19]。林昌松教授在多年的实践中发现，昆明山海棠、南蛇藤、半枫荷等具有较好的抗风湿临床效果，可降低患者炎症指标，适用于活动期或缓解期的类风湿关节炎患者。昆明山海棠为近年来用以抗风湿的热门药物，药理研究已证明其具有止痛、抗炎、免疫抑制作用[20-22]；南蛇藤，有祛风除湿、活血解毒消肿功效，为民间常用祛风湿中药，其免疫抑制作用可能与抑制核转录因子κB（NF-κB）、一氧化氮（NO）、白细胞介素1（IL-1）、白细胞介素2（IL-2）的分泌有关[23-24]。半枫荷具有祛风除湿、活血通络的功效，用于治疗风湿、类风湿关节炎等疾病，其药理研究还在起步阶段，是具有研究和开发前景的抗风湿药物。已有报道显示，半枫荷具有轻度镇痛作用，而且半枫荷乙醇提取物可能通过对抗毛细血管通透性增高，从而发挥抗炎效果[25-26]。

林昌松教授在临床应用中还发现，中药薄树芝在自身免疫疾病的免疫调节及提高方面有一定的作用。薄树芝是灵芝中的一种，具有补肺益肾、安神定志和扶正培本等功效。研究表明，薄树芝可促进免疫细胞的增殖及自然杀伤细胞（NK）、杀伤性T 细胞等的激活，调节机体免疫力[27]。另有学者发现，薄树芝对免疫系统可产生直接效应，对治疗红斑狼疮、肌营养不良、硬皮症、肌炎等疾病有效[28]。

昆明山海棠、南蛇藤等在具有较好抗风湿作用的同时，亦可见消化系统、生殖系统的副作用，如恶心、呕吐、女性闭经、抗生育等[16-17]。林昌松教授通过综合调适药物煎服方法、药物配伍等，减轻该类药物毒副作用。临床实践证明，久煎及饭后服用，可明显减轻或减少恶心、呕吐等消化道不良反应的发生。长期使用昆明山海棠可直接抑制卵泡的发育[29]，影响生育，甚至造成不可逆的卵巢功能衰退的不良后果[30]。而南蛇藤素能对精子向前运动、获能等产生明显的抑制作用[31]。故而临床应注意问诊，尤其需询问患者有无生育要求，从而避免使用对生殖系统有影响的药物。

林昌松教授临床常用藤类，取其蔓延灵活之象及通经入络之用，如鸡血藤、青风藤、宽筋藤、络石藤、石南藤等，药性平和，安全有效。虫类药物走窜灵动，善于搜风剔络攻邪，用于顽痹尤佳。国医大师朱良春指出，虫类药含有多种微量元素，故而具有草本药物无法替代的调节作用[32]。但如全蝎、蜈蚣、僵蚕等药物具有小毒，用量应小。

3 病案举例

患者张某，女，63岁，绝经10余年，于2018年7 月1 日以“全身多关节肿痛1 个月余”为主诉就诊。患者自诉2018 年6 月无明显诱因出现全身多关节肿痛，渐进加重，双手多近端指间关节（PIP）、多掌指关节（MCP）、双腕关节、双踝关节、双足趾多关节对称性肿痛，晨僵时间＞2 h，双膝关节、双上臂时有疼痛。曾于外院诊断为类风湿关节炎，予甲氨蝶呤（10 mg，每周1 次）、羟氯喹（0.2 g，每日2 次）、双氯芬酸钠缓释片（0.1 g，每日2次）及中药复方内服，肿痛缓解不明显，并出现全身皮疹、面部色素沉着。患者刻下症见双手多小关节、双足多小关节、双腕、双踝对称性肿痛；纳眠可，二便调，舌暗红，苔薄白，舌下络脉增粗，脉滑。查体见肿胀关节8 个，疼痛关节12 个，双腕关节活动度下降，双膝浮髌试验（-）。风湿五项检查结果示：类风湿因子（RF）307 U/mg，C-反应蛋白（CRP）8.59 mg/L，抗环瓜氨酸肽抗体（anti-CCP）＞200 U/mL，红细胞沉降率（ESR）32 mm/h；免疫五项检查结果示：补体C3 1.23，补体C4 0.208，抗核抗体（ANA）（+），核均质型1∶100。血尿分析未见明显异常。疼痛视觉模拟量表（VAS）评分为70，28 处关节疾病活动度（DAS28）-CRP 评分为6.29。西医诊断：类风湿关节炎（高疾病活动度）；中医诊断：尪痹（肝肾亏虚，风湿瘀阻）。患者拒服西药，要求中医药治疗。中药以“补益肝肾，祛风除湿，养血行血”为法，拟断藤益母汤加减：昆明山海棠45 g（先煎3.5 h），续断片15 g，益母草15 g，全蝎5 g，薄树芝15 g。共处方14剂，每日1剂，水煎，分2次饭后温服。

2018 年7 月15 日二诊。服药后患者无明显关节疼痛，晨僵较前减轻，仍有双腕、双踝、右PIP3、左MCP1肿胀，双腕活动度下降，面部色素沉着较前减轻，舌脉大致同前。当日血尿分析未见明显异常。处方守前方加金钱草10 g。处方30 剂，煎服法同前。

2018 年8 月26 日三诊。诉天气变动，双腕、双踝肿痛反复，右PIP3 稍肿胀，晨起明显，伴有晨僵，余关节肿胀较前消退，面部、手臂色素沉着较前减轻，舌脉大致同前。当日血分析未见明显异常。嘱患者注意关节保暖，避免提重物、长时间行走，续守前方治疗。处方30 剂，煎服法同前。

2018 年9 月28 日四诊。双手、双踝肿胀较前好转，双腕酸胀不适，无明显关节疼痛、晨僵，面部无明显色素沉着，舌紫暗，苔白，舌下络脉增粗，脉滑。2018 年9 月21 日复查风湿五项，结果示：RF（-），CRP 1.39 mg/L，抗CCP ＞200 U/mL，ESR 132 mm/h；免疫五项检查结果示：C3 1.40，C4 0.252，ANA（+），核均质型1∶100。血尿分析未见明显异常。VAS 评分为0，DAS28-CRP 评分为2.36。处方：昆明山海棠15 g（先煎1 h），续断片15 g，益母草15 g，全蝎5 g，金钱草10 g，豨莶草20 g，薄树芝15 g。处方30剂，煎服法同前。

2018 年10 月25 日五诊。双腕肿胀较前减轻，活动度较前好转，双膝关节稍有疼痛，余关节无明显肿胀、疼痛。遗留手臂少量色素沉着，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。当日血分析未见明显异常。继续守前方治疗，每月定期复查血分析。随访6个月，患者病情未见复发，血分析未见明显异常。

按：患者为中老年女性患者，绝经后肝肾渐亏，骨髓空虚，关节不利，体虚而风寒湿三气夹杂为患，发为痹症。然尪痹发病更为复杂，虚实夹杂，肝肾亏虚为本，阴血亏虚为内因，湿浊、瘀血亦贯穿疾病病程。临证当辨病与辨证相结合，中西医互参。患者就诊前出现全身尤以颜面为主的色素沉着，而有学者研究表明，抗风湿类药物可见累及皮肤系统的副作用，而且发生率随女性年龄上升而上升[33]，故应暂停服用抗风湿药物。患者已绝经，从药物安全性上考虑，可采用昆明山海棠为君药，祛风除湿化瘀；臣以川续断补益肝肾，强健筋骨；佐以益母草活血和血，全蝎通经活络止痛，薄树芝扶正祛邪。二诊时患者关节疼痛明显好转，但关节肿胀明显，考虑气机不利、痰瘀互结明显，故予金钱草利湿活血。三诊时因天气变化，外邪再袭腠表，但病、脉、证基本同前，“有是证则用是方”，故继续予原方治疗。四诊患者复查风湿相关指标及血分析，综合辅助检查结果提示RA 疾病活动度评分已得到缓解，提示断藤益母汤加减在止痛、抗炎、免疫调节等方面有一定的作用。但血分析提示白细胞稍降低、粒细胞比例下降。结合既往报道，昆明山海棠常见不良反应为恶心、呕吐、月经不调、皮肤色素沉着[34]、少见白细胞降低[7]，故本次患者白细胞降低及粒细胞下降不能排除可能由昆明山海棠引起，予减量使用，加以豨莶草消肿止痛。五诊在减量使用昆明山海棠后，患者血分析恢复至正常，结果佐证了昆明山海棠引起该患者血常规异常。

本病案中，除昆明山海棠外，薄树芝亦具有一定的免疫调节作用。有学者在临床研究中发现，薄树芝的提取物薄芝糖肽可减少系统性红斑狼疮、皮肌炎等患者的激素用量，甚至于不用激素，亦能取得一定的疗效[35]，故推测薄树芝在抗炎方面有一定的作用。鉴于昆明山海棠存在的不良反应，昆明山海棠复方无法在各个年龄阶段推广，研发安全又有效的抗风湿药物将是下一阶段的课题。风湿免疫疾病由自身免疫系统紊乱所致，部分患者因应用激素、免疫抑制剂后可出现感染、肿瘤等，而薄树芝具有免疫调节、抗肿瘤等方面的作用，故该药有望可改善风湿免疫疾病患者体质、减轻西药副作用等。薄树芝及有效成分在风湿免疫疾病的临床应用上具有一定的前景，其免疫调节机制仍有待探索，临床研究有待进一步系统化。