穴位贴敷疗法治疗慢性前列腺炎临床疗效的系统评价

梁启放， 刘步平， 张善禹， 陈晓虹， 肖薇，何渊， 李深情， 郑东翔， 黄智峰

（1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学经济与管理学院，广东广州 510006；3.中山市中医院，广东中山 528400）

慢性前列腺炎（chronic prostatitis，CP）是由于各种病因引起的前列腺组织的慢性炎症，是泌尿外科最常见的疾病。该病多发于20 ～55 岁男性[1]，常对患者的身体和精神造成严重影响[2]。目前，国内有报道显示慢性前列腺炎的发病率高达46.63%[3]，其主要表现包括盆腔慢性疼痛、排尿异常等。流行病学研究[4]结果表明，慢性前列腺炎患者发病多见于中青年，且其发病率呈逐年增加趋势。该病在临床上症状复杂，病程较长，且疗效差、易复发，长期口服西药带来多种并发症，且副作用较多[5]。因此，干预措施的有效性和安全性受到广泛的关注，努力寻求副作用小、无创伤性的治疗方法成为研究的关键。穴位贴敷疗法作为极具代表性的无创痛治疗手段，具有显著的优势[6-8]。该法是将药物调成糊状，敷于体表特定部位或穴位的治疗方法。目前，国内外尚无专门评价穴位贴敷疗法治疗慢性前列腺炎临床疗效的Meta 分析与系统评价研究，故本研究采用Cochrane 系统评价方法[9]，深入分析穴位贴敷疗法治疗慢性前列腺炎的临床疗效，以期为其临床运用提供循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 文献资料的检索

计算机检索中国知网（CNKI）、万方数据（Wanfang Data）、重庆维普数据库（VIP）、PubMed、The Cochrane Library、EMbase 数据库。检索时限为1996年1月至2019年10月。检索语言为汉语和英语；中文检索词主要采用“前列腺炎”“慢性前列腺炎”“ⅢB 型前列腺炎”“盆腔疼痛综合症”“骨盆疼痛综合症”“穴位贴敷疗法”。英文检索词主要采用“prostatitis”“chronic prostatitis”“chronic pelvic pain syndrome”“non-inflammatory chronic pelvic pain syndrome”“chronic abacterial prostatitis”“CPPS”“application therapy”“acupoint application”。

1.2 文献纳入标准

（1）研究类型为随机对照试验（RCT）。同期平行对照，对照组数量不限。检索语言为中文或者英文。（2）研究对象为年龄18 岁以上的患者，性别不限。（3）干预措施：试验组采用穴位贴敷疗法，或者试验组采用穴位贴敷疗法结合其他阳性干预措施；对照组的干预方法不限，可以是假贴敷疗法、安慰剂对照疗法，也可以是常规治疗方法或其他贴敷疗法。（4）结局指标：CP 症状指数（NIHCPSI）评分，生活质量简明量表评分（QOL），中医证候积分，有效率等。

1.3 文献排除标准

（1）各类综述，有针对性的病因、机制、诊断研究；（2）病例报告、经验报告；（3）各种会议记录论文；（4）动物研究文献；（5）不同数据库重复检索得出的文献，在多个杂志重复发表的文献。

1.4 资料提取及质量评价

1. 4. 1 文献信息提取 采用文献管理器Note express[10]实现流程化控制，以降低劳动强度，提高批量处理的效率。由2名研究员相互独立按顺序阅读文献信息。从文献篇名、摘要，过渡到全文、参考文献。依据这些信息排除不符合纳入标准的文献。然后，进一步详细阅读全文，根据文献的类型、干预措施、结局指标等信息排除不合格的文献。最后，全面衡量确定是否纳入。若研究员在交叉核查评价结果的时候发现评判结局不一致，则通过内部讨论的方法达成一致，若未能达成一致则与第三位研究员协商决定是否纳入。

1. 4. 2 文献质量评价 由2 名研究员独立完成，如有分歧则协商一致，若在交叉核查评价结果的时候发现评判结局不一致，则通过内部讨论达成一致，或者由第三位研究员进行综合评判。依据循证医学Cochrane 系统评价手册5.3 版[11]推荐采用的质量评价标准，即偏倚风险评估工具。对偏差和纸张质量风险的评估使用Cochrane 合作组织推荐的偏差风险工具，从以下6 个方面获取偏差风险：序列生成、分配隐藏、参与人员、结果评估员的盲法、不完整的结果数据和选择性的外展者报告。具体来说，如果有描述随机序列是如何生成或分配的，盲法是如何应用的，结果是如何测量的，丢失的数据是如何处理的，那么偏倚风险将被评估为“低”。评价用语为“低”（低偏倚）、“高”（高度偏倚）和“不清楚”（缺乏相关信息或偏倚情况不确定）的判断。质量评价采用改良Jadad量表[12]，1～3 分为低质量文献，4～7 分为高质量文献。评分越高，偏倚越低。

1.5 统计方法

采用国际循证医学协作网提供的统计软件Revman 5.3 进行偏倚评价，Excel 进行数据整理。首先进行异质性测试，然后选择效果模型。如果异质性很大，则可以进行亚组分析。计数资料采用优势比（OR）和95%可信区间（CI）表示，连续数据用标准平均差（SMD）测量。若连续型数据研究只给出治疗前后的均数及标准差，可按照CochraneHandbook 5.3 版中所给出公式计算差值标准差。应用Egger’s 检验分析潜在的发表偏倚，P＞0.05 表明发表偏倚风险较小，如果异质性大，则用灵敏度分析来说明结果的稳定性。

2 结果

2.1 文献检索结果

全面检索文献，共检索到相关文献297篇。经过筛选、排除，最终纳入22篇[6-8，13-31]随机对照试验文献，共涉及1 087例患者。穴位贴敷疗法治疗慢性前列腺炎的文献检索流程见图1。纳入研究的基本特征见表1。

2.2 纳入研究的质量总体评价

纳入文献质量均较低，其中仅12篇[6-7，13-17，19-20，24，29，31]明确描述随机数字表法，还有1篇[18]提到计算机产生随机编码表。其余文献均只提及随机，并未明确具体方法。纳入文献仅有1篇[19]提到单盲法。有3 篇[18，30-31]提及脱落或退出人数，但无明确原因。有8篇[6，8，14，16，18-20，25]提及随访。所纳入文献均未提及不良反应的情况。结果见表1和图2。

2.3 穴位贴敷疗法治疗慢性前列腺炎的Meta分析结果

图1 穴位贴敷疗法治疗慢性前列腺炎文献检索流程图Figure 1 Flow chart of literature searching for acupoint application therapy for treatment of chronic prostatitis

2. 3. 1 穴位贴敷疗法治疗慢性前列腺炎的有效率 纳入的22篇文献中，有18篇文献均对慢性前列腺炎患者穴位贴敷疗法治疗后的有效率进行了描述，结果均表明2 组间比较差异有统计学意义。另外4 篇[6，8，28-29]没有提供有效率，故此4 篇无法进行统计。本研究采用计数资料二分法将临床报告中的资料分为有效与无效。对18 篇文献进行异质性检验，采用Q 统计量检验法，因P = 0.51，I2=0%，表明研究间不存在异质性，故采用固定效应模型。合并后OR = 0.30，其95%可信区间为[0.22，0.40]，经Z 检验，Z = 8.01，P＜0.000 01，表明在统计学上2组间差异有统计学意义。结果见图3。

2.3.2 慢性前列腺炎治疗后症状指数评分 纳入的8 篇文献报道了慢性前列腺炎症状指数（NIHCPSI）评分。异质性检验结果I2= 47%，P = 0.07（P＞0.05），显示同质性好，故采用固定效应模型进行分析。合并效应量OR=-2.28，其95%可信区间为[-2.84，-1.72]，经Z 检验，Z = 7.98，P＜0.000 01，表明在统计学上2 组差异有统计学意义。结果见图4。

2.3.3 中医证候积分 纳入的6项文献报道了慢性前列腺炎患者的中医证候积分。异质性检验结果I2=94%，P＜0.000 01，显示异质性好，故采用随机效应模型进行分析。合并效应量OR = 2.70，95%可信区间为[0.38，5.02]，经Z 检验，Z = 2.28（P=0.02），差异有统计学意义。结果见图5。

2.3.4 生活质量测定量表QOL 评分 纳入的4 项文献报道了生活质量测定量表QOL评分。分析结果显示：异质性检验结果I2=89%，P＜0.000 01，显示异质性好，故采用随机效应模型进行分析。合并效应量OR = 0.41，95%可信区间为[-0.94，1.75]，经Z 检验，Z = 0.60（P = 0.55），差异无统计学意义。结果见图6。

表1 纳入研究的基本特征Table 1 General data of the included studies

图2 纳入研究的偏倚风险评估总结图Figure 2 Bias risk assessments of the included studies

图3 纳入研究的有效率的Meta分析森林图Figure 3 Forest plot of Meta-analysis of effective rate in the included studies

图4 纳入文献的NIH-CPSI评分的Meta分析森林图Figure 4 Forest plot of Meta-analysis of NIH-CPSI scores in the included studies

2.4 发表偏倚评价

循证医学要求系统评价纳入已发表和未发表的所有文献。但本研究未纳入未发表文献，制作纳入文献有效率发表偏移倒漏斗图，结果显示：图中的点并不完全对称，说明存在一定的发表偏移，分析原因可能是由于纳入的文献不多所导致。结果见图7。

图5 纳入文献中医证候积分的Meta分析森林图Figure 5 Forest plot of Meta-analysis of traditional Chinese medicine symptom scores in included literature

图6 纳入文献生活质量QOL评分的Meta分析森林图Figure 6 Forest plot of Meta-analysis of QOL scores in the included literature

图7 发表偏倚漏斗图Figure 7 Funnel plot of publication bias

3 讨论

慢性前列腺炎是男性生殖系统的常见病、多发病，以会阴生殖区疼痛及排尿障碍为典型表现。本研究收集了穴位贴敷疗法治疗慢性前列腺炎的相关文献，按照纳入标准共纳入文献22篇，经过严格的质量评估和偏差风险评估，进行了Meta 分析。按Cochrane 系统评价手册评为较低风险的有2 篇，其余多数文献为不清楚或高风险。有13 篇文献描述具体的随机方法，所有文献均列有疗程，整体质量尚可，Meta 分析结果基本可信。本研究纳入文献均未提及不良反应，结果显示，合并了在不同研究中的效应量后发现，穴位贴敷疗法结合西药相较于单纯使用西药具有优势，优势比差异具有统计学意义。鉴于对这种疾病治疗机制的现代医学研究相对较少，尚无法对其现代医疗机制作出判断。本研究有8篇文献提及随机，但未交代具体的随机方法，仅有1篇文献提及单盲法。偏倚倒置漏斗图的有效发布不是完全对称的，并且慢性前列腺炎易于再次发生，这表明在选择、实施、测量、跟进和发布方面可能存在偏差。这应引起重视。

目前，穴位贴敷疗法尚未被广泛应用到临床，客观评价其疗效和安全性有利于临床应用推广。有研究显示：穴位贴敷疗法治疗慢性前列腺炎的作用机制是调节前列腺液酸碱度、抗菌消炎、畅通前列腺局部引流、增加前列腺液含量，进而起到治疗的目的[32]。而系统评价[33-35]是针对某一问题全面收集文献，按照标准严格纳入文献，对纳入文献进行质量评估和定性分析的一种医学研究方法，近年来被广泛应用于疗效和安全性的评价。本研究有助于此疗法的进一步深入探讨。

综上所述，穴位贴敷疗法在慢性前列腺炎治疗中的应用具有相对优势，但由于文献质量不高、方法不统一，使用不当或缺乏描述、诊断标准差异和有效性判断标准不同等因素，严重影响了循证证据的形成。各研究的水平不同，降低了穴位贴敷疗法在治疗慢性前列腺炎中的推广。今后有关穴位贴敷疗法治疗慢性前列腺炎的研究，需估算样本量、设立治疗标准方案，并注重多中心、大样本的病例对照研究，并按照循证医学的要求正确使用随机抽样、分配隐藏、盲法应用、定期随访等方法，详细记录失访、退出、副反应等异常情况设计的随机对照试验来支持和印证本研究所得出的结果，进一步提高文献质量，为临床推广应用提供更强有力的证据支持。