3 096例慢性阻塞性肺疾病住院患者的临床及中医证候特征分析

赵文翰， 禤美玲， 许坚， 童晓萍， 林琳

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510006；2. 广州中医药大学第二附属医院/广东省中医院呼吸与危重症医学科，广东广州 510120）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）简称慢阻肺，是全球四大慢性疾病之一，全球的患病率为11.7%[1]。我国40岁以上人群的患病率为13.7%，有将近1 亿的患者[2]。COPD属中医学“咳嗽”“喘病”“肺胀”等范畴。多数学者认为，患者大多久咳肺虚，后期累及脾肾而出现肺脾肾三脏俱虚，故患者常因肺气虚损，易感外邪而反复出现急性加重。据统计[3]，COPD 位居我国疾病死亡原因的第3位，急性加重是患者住院的主要原因，与病死率有重要联系。岭南地区具有热带、亚热带海洋性季候风气候特点，常年湿热多雨，因此，患者的疾病证候多具有地域特征性。本研究通过对广东省中医院的医院信息系统（hospital information system，HIS）中COPD 住院患者的数据分析，以期更好地了解以广州市为代表的岭南地区COPD患者的临床特征和中医证候特点，为开展岭南地区COPD 的防治研究提供依据。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集来自广东省中医院（大德路总院、芳村医院以及大学城分院）呼吸科2015 年1 月至2017 年12 月HIS 系统数据库中的全部COPD住院患者，共3 096例。

1.2 纳入标准①出院第一诊断为“慢性阻塞性肺疾病”或“慢性支气管炎”；②出院第一诊断为“肺气肿”或“肺源性心脏病”者，其合并诊断包括“慢性阻塞性肺疾病”或“慢性支气管炎”；③入院时间从2015 年1 月到2017 年12 月。符合①+③或②+③即可纳入研究。

1.3 排除标准①年龄≤18岁；②住院天数≤3 d或≥36 d；③费用＜1 000元。

1.4 数据规范化和标准化处理参照国际疾病分类标准码ICD-10对西医诊断信息进行规范化；参照《中医临床诊疗术语证候部分》[4]、《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南（2011 版）》[5]对中医诊断、辨证分型信息进行规范化。对于虚实夹杂的证型，拆分成虚证和实证分别进行频次统计，如证型未记载于《中医临床诊疗术语证候部分》和《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南（2011 版）》的辨证标准中，则以实际情况为准。将COPD患者证型标准化后，把各个证型分为病位证素和病性证素，病位证素有肺、脾、肾、心、肝、胃、表等，病性证素有寒、热、风、痰、燥、瘀、气虚、阴虚、阳虚、阴阳离决等，对于证型没有写明气虚、阴虚或阳虚的虚证，病性证素标识为虚。其判定标准参照《中医临床诊疗术语证候部分》并参考朱文锋等[6]的证候要素判别方法。

1. 5 分析内容（1）对患者的一般信息，包括年龄、性别、费用、发病节气等信息进行描述分析；（2）基于诊断信息表对患者中医证候、合并病等分布进行分析。

1. 6 统计方法运用SAS 9.0 统计软件建立数据库并采用频数分析和关联分析的方法进行数据的分析处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t 检验；计数资料以构成比或率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般信息特征本研究共纳入患者3 096例，其中男性病例2 568 例，占82.95%；女性病例528例，占17.05%。60 岁以上的住院患者明显增多，其中高峰年龄段为75～89 岁，年龄中位数为77岁。住院患者的病情危重程度为危重复杂（D 型病例）的明显增高，占81.69%，其中住院病死率为0.42%。患者的平均住院天数为11.33 d，将住院天数进行分段，以8～14 d 者为最多，共1 878 例，占60.66%；其次为7 d 以内者，共664 例，占21.45%；15～21 d 者最少，共383 例，占12.37%。患者的住院费用类别以基本医疗保险为主，共2 398例，占77.45%；其他依次为公费医疗（371例，占11.98%）、自费（271 例，占8.75%）、贫困救助（38 例，占1.23%）和社会保险（19 例，占0.61%）。患者的平均住院总费用为18 006.15 元，其中住院总费用1万元以下的病例842例，占27.20%；1～2万元的病例1 532例，占49.48%；2～4万元的病例539 例，占17.41%；4～6 万元的病例95 例，占3.07%；6～8 万元的病例43 例，占1.39%；8～10万元的病例17 例，占0.55%；10 万元以上的病例28例，占0.9%。其余见表1和表2。

根据病例分型进行分层，不同病例分型患者的住院天数及住院总费用比较，差异均有统计学意义（P＜0.01），其中D 型患者的平均住院天数及住院总费用均明显高于其他病例分型（P＜0.01），结果见表3。

表1 3 096例COPD住院患者的基本特征（计量资料）Table 1 The general information of measurement data of 3 096 COPD inpatients (±s)

表1 3 096例COPD住院患者的基本特征（计量资料）Table 1 The general information of measurement data of 3 096 COPD inpatients (±s)

性别男女合计N/例2 568 528 3 096年龄（n/岁）75.18±9.06 79.49±8.81 75.92±9.16住院次数（n/次）7.65±8.20 10.44±15.75 8.13±9.95住院天数（t/d）11.33±5.95 11.34±5.17 11.33±5.83住院总费用（n/元）18 271.21±18 443.19 16 717.02±13 451.20 18 006.15±17 699.51

表2 3 096例COPD住院患者的基本特征（计数资料）Table 2 The general information of enumeration data of 3 096 COPD inpatients [n/例（p/%）]

表3 不同病例分型患者的住院天数及住院总费用比较Table 3 Comparison of hospitalization days and fees for COPD patients with various classification types (±s)

表3 不同病例分型患者的住院天数及住院总费用比较Table 3 Comparison of hospitalization days and fees for COPD patients with various classification types (±s)

①P＜0.01，与D型组比较

指标住院天数（t/d）住院总费用（n/元）合计11.33±5.83 18 006.15±17 699.51 A型8.00±3.56①10 646.74±6 412.41①B型8.96±3.45①10 349.92±4 619.28①C型9.60±5.11①11 634.26±6 432.71①D型11.82±6.03 19 618.56±19 045.37 P值＜0.01＜0.01

2.2 常见合并病情况3 096例COPD住院患者的合并病中，以高血压病占首位，而肺部感染、肺心病、呼吸衰竭分别占第2～4 位，其中男性患者合并其他呼吸道疾病的比例较女性高，而女性患者合并心血管疾病的比例较男性高。结果见表4。

2.3 中医证候分布特征3 096例COPD住院患者中，虚实夹杂证型共2 974 例，其中虚证前3 位依次为肺脾肾虚证、肺脾两虚证和肺气亏虚证，实证前3位依次为痰湿阻肺证、湿热瘀阻证和痰热壅肺证。结果见表5。

表4 3 096例COPD住院患者的常见合并病情况Table 4 The common complicated diseases for 3 096 COPD inpatients [n/例（p/%）]

表5 不同年龄段COPD住院患者的证候分布情况Table 5 Distribution of TCM syndromes of COPD inpatients in various age groups [n/例（p/%）]

2.4 病位证素分布情况病位证素分布频次从高到低依次为肺、脾、肾、表、肝、胃、心。肺在各个年龄段所占比例平稳，脾和肾主要集中在45～89岁的年龄段。结果见表6。

2.5 病性证素分布情况痰是最主要的实性病性证素，在各年龄段均占较高比例；虚、热、瘀在45～89的3个年龄段内分布较均匀；寒、风、燥在各年龄段所占比例均较低。结果见表7。

2. 6 急性加重住院的节气分布情况3 096 例COPD 住院患者急性加重住院集中在雨水（占5.91%）、冬至（占5.17%）、芒种（占4.88%）、夏至（占4.88%）、惊蛰（占4.68%）和小寒（占4.65%）等6个节气。结果见表8和图1。

表6 不同年龄段COPD住院患者的病位证素分布情况Table 6 Distribution of disease-location syndrome elements of COPD inpatients in various age groups [n/例（p/%）]

表7 不同年龄段COPD住院患者的的病性证素分布情况Table 7 Distribution of disease-nature syndrome elements of COPD inpatients in various age groups [n/例（p/%）]

表8 3 096例COPD住院患者急性加重住院的节气分布特征Table 8 Distribution of solar terms for the acute exacerbation of COPD inpatients [n/例（p/%）]

图1 3 096例COPD住院患者各节气入院例数分布雷达图Figure 1 Radar map for the distribution of hospitalized case number at various solar terms among the 3 096 COPD patients

3 讨论

3. 1 COPD 住院患者的基本信息特征3 096 例COPD住院患者中，以45岁以上患者居多，高峰年龄段为75～89 岁，男性明显多于女性，住院人次接近女性的5 倍，比我国男女平均患病率（男11.9%，女5.4%）差异还要大2倍。大部分COPD住院患者的病例分型为D型，考虑COPD患者尤其是老年患者在急性加重时多数病情较为危重复杂，表现为生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，属于需要紧急处理的危重病例。同样的原因，COPD住院患者的平均住院费用较高，达到18 006元，其中以花费1～2 万元的最多（1 532 例，占49.48%）。随着病情严重程度的加重，住院天数逐渐增多，且D型病例要明显高于其他类型。因此，D 型病例的住院总费用要明显高于其他类型的病例，而A 型、B 型、C 型病例的住院总费用相对较少，这些数据可为医疗卫生政策的调整和制定提供重要的参考依据。

3.2 COPD住院患者的合并病特征COPD合并病的出现及其对疾病预后的影响越来越受到重视。既往认为，呼吸衰竭是COPD 患者死亡的主要原因，但近年来研究发现，心血管疾病可能才是COPD 患者死亡的主要原因，尤其是轻中度COPD患者致病和死亡的首要因素[8]。本研究显示，心血管合并病居COPD合并病首位，且女性住院患者的心血管合并病比例较高。COPD急性加重最常见的原因是呼吸道感染，78%的COPD急性加重患者有明确的病毒或细菌感染依据[9]。本研究结果提示，呼吸道疾病合并病中肺部感染占首位，考虑COPD患者的呼吸处于综合情况较差的状态，而且气道气流受限呈进行性加重，严重影响到患者的氧供，导致机体免疫力低下，在空气污染的情况下，容易并发呼吸道感染。男性呼吸道合并病较女性高，考虑与男性的有害执业暴露率及吸烟比率较女性高，从而引起气道屏障功能减退有关。糖尿病是COPD 患者的主要合并病。有研究报道，COPD 可能是发展为Ⅱ型糖尿病的危险因素，这与患者存在炎症因子如肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素6（IL-6）和白细胞介素8（IL-8）等有关，这些因子可通过阻断胰岛素受体信号通路，引起胰岛素抵抗而导致Ⅱ型糖尿病患病风险增加[10]；与性别、年龄、吸烟和体质量指数（BMI）无关[11]。

3.3 COPD住院患者的中医证候特征中医认为，COPD 应归属于“咳嗽”“喘病”“肺胀”等范畴，是由于肺脏感邪，迁延失治，痰瘀稽留，损伤正气，肺、脾、肾虚损，正虚卫外不固，导致外邪易反复侵袭而诱使本病发作，其核心病机为本虚标实，急性加重期病机为痰（包括痰热、痰湿）阻或痰瘀互阻，稳定期多表现为气（阳）、阴虚损，病位集中于肺、脾、肾[5]。本研究也证实了COPD急性加重患者大部分属于虚实夹杂证型（占96.06%），肺脾肾虚证、痰湿阻肺证、痰热瘀阻证、痰热壅肺证、肺脾两虚证是主要证候。

本研究结果显示，岭南地区COPD急性加重期患者的主要病位在肺、脾、肾、肝，多伴有正气亏虚的表现，在肺多虚实夹杂，虚者以气虚多见，在脾肾以虚为主，可见气虚、阳虚，在肝则见气机郁滞。证素分布情况显示，除肺之外，脾是位居第二的病位证素，而痰是最主要的实性病性证素。中医认为，脾为生痰之源，肺为储痰之器。脾虚失运或升清失职，可内生痰浊，气逆于上，则导致痰浊阻于肺络，肺之宣降失司或肺气上逆，则引发COPD 急性加重。因此，培土生金法治疗COPD在临床上应用非常广泛。研究也证明，该法能改善COPD 患者的临床症状，减少急性加重频次，增加运动耐力，提高患者生活质量[12-14]。肾位居病位证素第三位。肾主纳气，肾阳乃一身阳气的根本。《医贯·喘》云：“真元损耗，喘出于肾气之上奔……乃气不归元也。”《石室秘录》云：“命门，先天之火也……肺得命门而治节……无不借助命门之火而温养之。”说明肺脏维持正常的生理功能，有赖于命门真阳的温阳，肾的纳气功能影响着肺的主气功能。肺肾气虚是COPD稳定期的主要证候之一，即使在急性加重期，也可以同时存在合并肺肾气虚的虚实夹杂证候，故临床上补肾益肺的治法也是研究的重点之一。临床观察发现，该治疗方法的内治和外治法，均能改善COPD稳定期患者焦虑、抑郁状态，提高患者的肺功能和日常生活能力[15-17]。肝与COPD 的发病也存在一定的相关性，肝失疏泄可通过引起机体津液气血的输布障碍而导致痰、瘀的产生，进而影响脾的运化以及胃的受纳，或引起情志异常而诱发或加重COPD[18]。

3.4 COPD 患者急性加重与24 节气的关系本研究显示，COPD患者急性加重入院的人数较为均匀地分布在多个节气，其中急性加重最多的前6个节气依次为雨水、冬至、芒种、夏至、惊蛰和小寒。国家统计局气温数据显示[19]，广州市2015 年平均气温最高的是6、7 月，最低的是1、12 月；2016年平均气温最高的是6、7 月，最低的是1、2 月；2017 年平均气温最高的是6、8 月，最低的是2、12 月。这几个月份均是急性加重最多的节气所在的月份。国内外均有学者对城市气温与COPD发病率进行研究，文献报道显示，在中国长春市[20]、乌鲁木齐市[21]，英国伦敦市[22]和波兰罗兹市[23]等，COPD 患者在冬季急性加重的数量明显多于夏季，与本研究结果存在一定差异，考虑与城市所处地域的经纬度有关。除了温度之外，湿度也可能影响COPD患者的病情。广州地处中国南部、濒临南海，属于亚热带季风气候区，地表接收太阳辐射量较多，同时受季风的影响，形成高温多雨的气候，具有典型的岭南气候特点。雨水、冬至、惊蛰、小寒气候寒冷，寒冷空气能引起支气管上皮细胞黏液分泌物增加，使支气管纤毛运动减弱，支气管的自净和排痰能力下降，呼吸道病毒感染的易感性增加，COPD 患者可能出现肺功能的下降，从而容易引起COPD 急性加重[24]。芒种、夏至正值梅雨季节，广州地区气温高、湿度大。湿度大有利于PM2.5颗粒的沉积和致病菌的繁殖，抵抗力较差的COPD患者也容易急性加重。以上结果提示，岭南地区的COPD 患者在芒种、夏至来临之际，应该做好预防工作，适当增减衣服，遇到湿度较大的日子需要注意防潮除湿；在雨水、冬至、惊蛰、小寒等节气，应注重保暖，尤其是气道的保湿保暖。

本研究结果在一定程度上说明了COPD在不同节气呈现出一定的规律，从而可为养生防病提供参考依据。虽然数据来源仅局限于广东省中医院所收治的住院患者，但该院作为岭南地区最大型的中医院，病例情况还是有一定的代表性。在今后的研究中可开展时间跨度更大的多中心研究，以期获得更精确的结论。