经方中桂枝配伍应用规律探讨

张静涛， 曲夷

（山东中医药大学，山东济南 250355）

《神农本草经》中无“桂枝”之名，而将其记述为牡桂与箘桂。《神农本草经》言“牡桂，温，主上气，咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气。久服通神，轻身不老”[1]；“箘桂，味辛，温，主治百疾，养精神，和颜色，为诸药先聘通使，久服轻身，不老面生光华媚好，常如童子”[1]。来源于《伤寒杂病论》中的方剂被称为经方[2]。来源于《伤寒杂病论》中包含桂枝的经方有84 首，涉及171 段条文，26 个篇章，其中的小柴胡汤、四逆散、理中丸3方中，桂枝出现在方后注的加减中。为利于现代中医临床更有效地运用桂枝，以下从《伤寒杂病论》原文出发，对桂枝的用量、主症、配伍应用及其临床功效进行汇总与分析。

1 桂枝在经方中的用法与用量

含桂枝的经方涉及丸剂、散剂、汤剂共3种剂型，桂枝在原方中有分、铢、两3种计量单位，其中以“两”计量者有72 首，以“分”计量的有9 首，而“分”作为计量单位，其代表意义不完全相同。《伤寒杂病论》经方中桂枝在不同剂型中的具体用量见表1。

由表1 可知，在丸剂中，桂枝最小量为“一分”，最大量为“四两”；在散剂中，桂枝最小量为“二分”，最大量为“六两”；在汤剂中桂枝最小量为“六铢”，折合现代剂量为3.75g，最大量为“六两”，折合现代剂量为90 g[3]。桂枝单位为“分”的9 首经方中，桂枝茯苓丸、半夏散及汤注明“等分”，表示的是比例关系，其余则表示衡重。

《伤寒论》中关于桂枝的用法，除第163 条桂枝加人参汤中说明是“别切”之外，其余均为“去皮”，而“去皮”即指刮去肉桂表面的的风化表层[4]。关于仲景所用的桂枝究竟是现代的桂枝还是肉桂的问题，存有争议。随着后世中药的发展，桂枝和肉桂作为两种不同的药分开使用。肉桂温阳之力强，而桂枝温通之力强；肉桂偏于温里，桂枝偏于解表，临床根据病情需要可以灵活选用桂枝和肉桂。桂枝温通之力强，具有发汗解表之用，适用于麻黄汤、大小青龙汤、桂枝附子汤等方；肉桂温阳之力强，偏于温里，适用于肾气丸等方。

2 含桂枝经方的主治病症分析

配伍桂枝经方的主治病症及桂枝的常见配伍的药物见表2。由表2 可知，含桂枝的经方的主治病症中出现频率较高的为“疼、痛”“汗出”“发热”“喘、咳”“呕、吐”“悸”等。

与桂枝相关的条文中“疼、痛”共出现70 次，“汗出”出现34次，“发热”出现24次，二者有9 处共见，“喘、咳”共出现23 次，“呕、吐”共出现23 次，“悸”“气上冲”共出现12 次。这符合现代《中药学》教材中桂枝以“发汗解肌，温通经脉，助阳化气，平冲降气”[5]为主要功效的特点。对于不同的症状，桂枝常与不同的药物搭配，以增强疗效。

与桂枝相关的条文中有24 处明确提出病发于“伤寒”，有9处直接说明“表不（未）解”或“外证未解”，其中45处提示表证未解，如五苓散的“脉浮”“微热”，桂枝人参汤的“协热而利”，防己黄芪汤“脉浮”“汗出”“恶风”等，由此说明桂枝有辛温解表的功效。相关经方中有13 首应用于内伤杂病，如小建中汤、炙甘草汤、五苓散、黄连汤、茯苓甘草汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等，条文中一开始均提到“伤寒”，而后再提及他症，提示其与外感后表邪未解有关。

表1 来源于《伤寒杂病论》经方中的桂枝用量Table 1 Analysis of the dosage of Ramulus Cinnamomi in various dosage forms of the formulae originated in Treatise on Exogenous Febrile and Miscellaneous Diseases

含有桂枝的经方中有12 首方以汗出作为获效指征，如续命汤、白虎加桂枝汤、五苓散、麻黄升麻汤等，方后注则明确提出“汗出（则）愈”，以及桂枝二麻黄一汤原文中提出“汗出必解”。

原文中还提示主治病症的病性特点，如乌头桂枝汤主治的“逆冷”，桂枝加黄芪汤主治的“两胫自冷”，甘草附子汤主治的“恶风不欲去衣”，提示病性属寒；白虎加桂枝汤主治的“无寒但热”，五苓主治证的“头痛发热”，竹叶汤主治的“中风发热”，提示病性属热。

2.1 疼痛与桂枝相关的条文中70 处出现“疼”“痛”，其中有34 处提示其病位特点，如桂枝芍药知母汤、麻黄汤、小建中汤、肾气丸、桂枝生姜枳实汤、半夏散及汤分别涉及“肢节”“骨节”“腹中”“腰”“心”“咽”。关于疼痛特点，桂枝加大黄汤、桂枝生姜枳实汤、小建中汤、甘草附子汤、《千金》内补当归建中汤、桂枝加芍药汤、桂枝加黄芪汤分别用于“大实痛”“悬痛”“掣痛”“腹满时痛”“弛痛”“急痛”“刺痛”。由此可知桂枝在治疗疼痛这一方面的适应范围之广。

2.2 悸相关条文中有9处提到“悸”，涉及7首经方，即炙甘草汤、桂枝甘草汤、茯苓甘草汤、五苓散、小建中汤、苓桂甘枣汤、苓桂术甘汤，均提示病位特点，病位涉及“心（中）”“心下”“脐下”。桂枝甘草汤、苓桂甘枣汤原文分别兼见“发汗过多”“发汗后”，见于外感汗下后，提示正气被伤；炙甘草汤、小建中汤均提及“伤寒”而后见“悸”，提示外感表证未解，因邪气扰动，导致心神不宁。《千金翼》炙甘草汤与小建中汤又均提及“虚劳”，前后互为补充说明炙甘草汤与小建中汤主治里虚邪扰而致的心悸。茯苓甘草汤兼见“厥”，原文还提出“宜先治水”“水渍入胃”，五苓散伴见“吐涎沫而癫眩”，而“吐涎沫”及“癫眩”均为水饮之征，提示“悸”可能是由于水饮停聚，不能正常输布引发。

综上所述，“悸”常发生于“心（中）”“心下”“脐下”。病位在“心（中）”者病机多为正气不足，病位在“心下”及“脐下”者病机多为水气上冲，常配伍茯苓。

表2 配伍桂枝经方主治病症及常见配伍药物Table 2 Distribution of indications of the formulae including Ramulus Cinnamomi originated in Treatise on Exogenous Febrile and Miscellaneous Diseases and the commonly-used compatible herbs for Ramulus Cinnamomi

2. 3 小便不利相关条文中有11 条涉及小便不利，涉及7首经方，即桂枝加黄芪汤、肾气丸、甘草附子汤、桂苓五味甘草汤、五苓散、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝干姜汤。其中五苓散、桂枝加黄芪汤原文均见“脉浮”，且五苓散方后注云“汗出愈”，桂枝加黄芪汤原文提到“当以汗解之”，提示二者病位在表，可用汗法而解。小青龙汤原文提到“表不解，心下有水气”，提示表里同病，而柴胡桂枝干姜汤见“胸胁满”“往来寒热”，提示病位在半表半里，肾气丸主治“虚劳”，提示病性属虚且病位在里。柴胡桂枝干姜汤、小青龙汤、肾气丸还伴有“渴”，当“渴”与“小便不利”并见时，说明水液既不能上呈于口，又不能下达至膀胱，提示这种水液代谢异常与气化不利有关，常与干姜、细辛、附子等辛温之药配伍，以增强其气化功能。

由此可知，当“小便不利”病位在表时，可通过发汗而解；病位在半表半里、里或表里皆有时，常配伍辛温之药，调节气化功能而解。

3 含桂枝经方的药物配伍应用

含桂枝经方中与桂枝配伍的药物总共有89味，其中的多组配伍组合在后世名方中多有应用。

由表3 可知，相关经方中与桂枝配伍频率最高的前4味药为甘草、生姜、大枣、芍药，即桂枝汤中组成药物。除此之外温热药出现频次较高，在10 ～20 次之间，有人参、麻黄、干姜、白术、半夏6味药，据此可知桂枝与温中健脾的药物搭配的次数最多。以下对相关经方中桂枝的典型配伍药对进行分析。

3.1 与芍药配伍桂枝与芍药配伍共出现32 次，相关条文中出现“痛”有11 处，其中有9 处明确提出疼痛部位，6 处提及“（少）腹”；出现“汗出”有4处，提示二者配伍可缓急止痛、调和营卫以止汗。

表3 含桂枝经方中其他配伍药的频次分布Table 3 Distribution of the frequency of the compatible herbs in the formulae including Ramulus Cinnamomi originated in Treatise on Exogenous Febrile and Miscellaneous Diseases

含桂枝与芍药配伍的经方中，其中22 首方中二者剂量比为1∶1，该比例可用于调和营卫以止汗，见于有“汗出”症的桂枝汤、桂枝加葛根汤、黄芪芍药桂枝苦酒汤、桂枝加黄芪汤，其中桂枝汤与桂枝加葛根汤条文提到“太阳病”，其病机为“阳浮而阴弱”“荣气不共，卫气谐和”，治疗时用桂枝配芍药以调和营卫，二者常与生姜、大枣相伍以助其调和之力；黄芪芍药桂枝苦酒汤与桂枝加黄芪汤原文提到“状如风水”“脉浮，当以汗解之”提示病位在表，因其有“黄汗”且伴见“身体肿”“身疼重”，提示病因除营卫不和之外还有水湿，故搭配黄芪以固表利水。

桂枝配芍药的比例为1∶1 亦可治疗“疼痛”，如治疗少腹“疼痛”的温经汤、土瓜根散、桂枝加龙骨牡蛎汤，治疗肢节“疼痛”的桂枝加黄芪汤、柴胡桂枝汤；当疼痛剧烈时，如针对“刺痛”的《千金》内补当归建中汤、“里急”的黄芪建中汤、“急痛”的小建中汤，桂枝配芍药比例为1∶2 以增止痛之力，此三方伴见“虚羸”“虚劳”，提示此为不荣则痛，故与胶饴相配增强补虚之力，与大枣、甘草等甘缓之品相伍，增强缓急止痛之功。此外，对于“风湿相抟”所致的“掣痛不得屈伸”“身体疼烦”“寒疝腹中痛”等症，常配伍附子以散寒止痛。

桂枝—芍药—人参配伍出现的次数较多，可见于桂枝新加汤、柴胡桂枝汤、鳖甲煎丸、薯蓣丸、温经汤，其中桂枝新加汤条文述“发汗后，身疼痛，脉沉迟”提示汗法不当，导致正气不足，用桂枝汤继续解散表邪，用人参以补内虚之正气；薯蓣丸、温经汤、鳖甲煎丸原文分别提到，“虚劳，诸不足”“曾经半产，瘀血在少腹不去”“疟母”，均提示久病耗伤正气，导致素体里虚。综上可知，桂枝—芍药—人参三药配伍可用于治疗误治或久病耗伤正气所致的里虚病症。

3. 2 与茯苓配伍桂枝与茯苓配伍共有15 首经方，其中苓桂剂占5首，分别为苓桂术甘汤、桂苓五味甘草汤、茯苓甘草汤、苓桂枣甘汤、五苓散。苓桂术甘汤所主的“气上冲胸”，与桂苓五味甘草汤所主的“气从少腹上冲胸咽”，分别伴见“起则头眩”“小便难”之症，提示气上冲是由水饮上逆引发；苓桂枣甘汤见于“发汗后”“脐下悸”，提示发汗不当耗伤阳气，导致下焦寒饮上冲引发动悸；五苓散主治“脐下有悸”伴见“吐涎沫而癫眩”，提示水饮上冲。《神农本草经》认为茯苓主“胸胁逆气”及“利小便”，桂枝主“上气咳逆”，故二者配伍可降气散饮。

桂枝—茯苓—白术3味药的配伍见于苓桂术甘汤、茯苓泽泻汤、薯蓣丸、侯氏黑散、麻黄升麻汤、五苓散等。以五苓散为例，原文共涉及12 条，其中仅两条提示“小便不利”，而其余10条均有“渴”，且《伤寒论》中第71条述“小便不利，微热，消渴”，第74条提及“渴欲饮水，水入则吐”，这两条都是典型的太阳蓄水证[6]，但条文中却并未提及“小腹满”，而“渴”这一症状，正是三焦气化不利，导致水液不能正常输布引起的。由此可知五苓散并非利小便之专方，而是通过调节三焦气化来调节水液输布。此3味药的配伍对应《素问·经脉别论》所述水液代谢过程，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”[7]，其中白术对应“脾”，温中以散湿邪；桂枝对应“肺”，向上、向外发散水湿；茯苓对应“膀胱”，令湿邪从小便而去。故此3 味药的配伍可用于治疗病位涉及三焦的水气病，可使水气从表、从下而解。

3. 3 与麻黄配伍桂枝与麻黄配伍见于14 首经方，麻黄与桂枝配伍既能发汗解表，又能温阳化饮。如麻黄汤主治“身疼痛”“无汗”，伴见“脉浮紧”，提示寒邪闭表，其中麻黄与桂枝的比例为3∶2；大青龙汤主治“身疼痛”“脉浮紧”“无汗”，伴见“烦躁”，提示表闭较重有郁而化热的倾向，麻黄与桂枝的比例为3∶1，且配伍石膏以清泄里热；麻黄加术汤主治“湿家身烦疼”，原文提出治法“发其汗”，提示湿邪痹阻，病位在表，麻黄与桂枝的比例为3∶2；小青龙汤主治“表不解”“心下有水气”，提示表里同病，外有表邪郁闭、内有水饮停留，麻黄桂枝比例为1∶1；桂枝芍药知母汤主治“肢节疼痛”，伴见“头眩”“温温欲吐”等水气之症，提示内有水饮，病位在里，此时麻黄与桂枝比例为1∶2，且配伍附子以增温阳化饮之力；桂枝去芍药加麻辛附子汤主治“心下坚，大如盘”，原文提出“水饮所作”，可知此为水饮停留于心下，麻黄与桂枝比例为2∶3，配伍细辛、附子以助化饮之功。

从病位及麻黄桂枝用量比例的关系来看，当寒邪闭表或湿邪痹阻病位在表时，麻黄用量大于桂枝，此时解表发汗之力强；且表邪郁闭越重，麻黄用量越大，兼有化热趋势时，常配伍石膏以清泄里热；当湿邪痹阻在里或水饮内停时，桂枝用量大于麻黄，此时通阳利水之力强；内停之水饮越重，桂枝用量越大，兼有阳虚之象时，常配伍附子、细辛以温阳化饮。当外有表邪不解，内有水饮停留时，麻黄与桂枝用量相等，取解表与化饮二者协同之功。

4 结语

本文通过分析桂枝在经方中的用法用量、主治病症及其配伍关系，得出以下结论：首先，含桂枝经方的主治病症中出现频率出现最高的是“疼痛”，其病位涉及广泛，包括腹中、腰、心、咽等处，疼痛特点有大实痛、悬痛、掣痛、刺痛之别，治疗疼痛常与芍药等量配伍，当疼痛剧烈时芍药加倍，伴见虚羸、虚劳再配伍胶饴、大枣、甘草等甘缓补益之品；“悸”的病机与病位相关，病位在“心（中）”病机多为正气不足，常配伍大枣、胶饴等补益之品；病位在“心下”“脐下”病机多为水气上冲，常配伍茯苓以降气散饮；“小便不利”病位有在表在里之别，邪郁在表可通过“发汗而解”；邪郁在里时，常配伍干姜、细辛、附子等温通表里阳气。其次，桂枝与芍药等量配伍，既能调和营卫，又可缓急止痛；桂枝—芍药—人参3药配伍用于治疗误治或久病耗伤正气所致的里虚证；桂枝—茯苓—白术为治疗三焦饮停的基本组合；桂枝与麻黄配伍剂量比例不同则治疗病位亦有所区别，当麻黄的剂量大于桂枝时，主治病位偏表，若表闭较重有化热趋势，常配伍石膏清泄里热；当桂枝的剂量大于麻黄时，主治病位偏里，若里阳不振，常配伍附子、细辛以温化水饮。