《广东省新型冠状病毒感染的肺炎中医药治疗试行方案》解读及专家案例分析

唐静， 姚思梦， 褚庆民， 吴辉

（1.广州中医药大学，广东广州 510006；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

2019 年12 月下旬以来，我国湖北武汉陆续出现新型冠状病毒（2019-nCoV）感染的肺炎（简称新冠肺炎）病例，随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外亦相继出现此类病例[1]。新冠肺炎的发病急剧，病情险恶，与传染性非典型性肺炎（SARS）相似，具有强烈传染性，甚至可迅速传播造成流行，目前尚无特异性抗冠状病毒药物或疫苗问世。广东省因其地域位置、气候特点、历史经济发展因素和饮食特点等，在与传染病抗争的过程中积累了较为丰富的经验。广东省中医药局办公室积极配合此次战疫工作，成立中医药专家组，结合国家颁布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》的中医治疗部分，于2020 年1 月24 日因地制宜地公布了《广东省新型冠状病毒感染的肺炎中医药治疗试行方案》[2]，以下拟对该方案内容进行解读，以期为临床运用提供参考。

1 病名与病因

《黄帝内经》的《素问·刺法论》曰：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”；“避其毒气，天牝从来。”吴又可《温疫论》曰：“温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”，有别于六淫外感邪气。此次肺炎，病因很明确，乃外感疫疠之气，即西医所言的新型冠状病毒（2019-nConV）。

结合此次新冠肺炎的强烈的传染性，症状的相似性，起病于大雪、冬至之时（因2019年己亥年乃为土运不及之年，厥阴风木司天，少阳相火在泉，气候整体呈风热偏盛[3]；同时2019 年12 月长三角、东南沿海及西南地区气温均异常偏高）等特点，再结合王叔和所言，“非其时而有其气，是以一岁之中，长幼之病每相似者，此则时行之病也”，全国各地均将其归为“瘟疫”之类，广东亦然。

2 病位及传变规律

叶天士于《温热论》言：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”；吴鞠通对温邪犯病特点补充如下：“凡温病，始于上焦，在手太阴，肺病逆传，则为心包，上焦失治，传中焦，终下焦”。此次新冠肺炎也不例外，病邪从口鼻而入肺（不同于六淫邪气多从皮肤腠理而入），可传至中焦，重者可传下焦，也可由肺逆传心包。据2020年2月8日国家发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》[1]，患者的主要症状为发热、乏力、干咳，可见肺脏的相关临床表现贯穿此次疫病的整个病程，因而肺为主要病位。此外，肺与大肠相表里，肺与大肠的疾患又可互相影响。《金匮要略》言“四季脾旺而不受邪”，结合此次疠气的病性特点，加之江南、岭南地域的特点，脾胃亦可成为病邪侵犯部位和传变病位。

3 病机特点

结合此次病邪的特点和岭南气候，粤地将此次病邪的性质归纳为：湿、热、瘀、毒、虚。《素问·六元正纪大论》言“己亥之年，终之气，其病温厉。”此次疫病，发于非其时而有其气的己亥岁末，初症未见恶寒，直见发热、咳嗽、乏力等，且病邪从口鼻而入，非为伤寒之邪经皮毛而入之特点，乃为温热之邪。广东地属岭南，气候常年湿热，居民体质多为湿热脾虚。故疫疠之气入岭南又多夹湿热之邪，同时临床可见部分病例起病较缓，潜伏期长，低热或不发热，也提示疫疠之气挟湿的特点。脾虚为本，脾土稼穑而生肺金，脾虚后天失养，遂易感邪，故言其具有湿、热、虚之性。

《素问·五常政大论》言“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也”。所谓“毒”，即“邪盛为毒”之意。此次新冠肺炎传染性极强，发病迅速，疾病进展快，故言毒。《金匮要略心典》曰：“毒，邪气蕴结不解之谓……热从毒化，变从毒起，瘀从毒结”；《圣济总录》中记载：“毒热内壅，则变生为瘀血”；《重订广温热论》亦说：“毒火盛而蔽其气瘀其血”。同时，因肺主气，气行血，肺朝百脉，脉乃精气血流通之道，以通为要，故肺受邪，也可致瘀，故瘀为后期和重症常见的病机特点。守其病机，随证而治，故此次肺炎尚应重视瘀毒之特点，尤其是重症和变证的患者，不论岭南，各地均是。

4 证治分析

4.1 分期与证候治疗上面，广东方案将此次新冠肺炎的病理过程分为早期、中期、极期和恢复期。国医大师邓铁涛1981 年的《外感发热病统一辨证刍议》专篇指出发热病的寒温辨证应结合吴鞠通的三原理论，即将气候与环境、人体内在因素、致病物质三者紧密结合；并遵循六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证的综合和求同存异；若是瘟疫则更应结合西医传染病的病理进程，以做到辨证辨病相结合[4]。

证候具体分类需结合病邪的深浅与轻重、累及脏腑和传变转归等。体质不同，则感受邪气病理特点倾向不同，传变转归有别，临床治疗亦须识此，不可拘泥。正如《伤寒论》言：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。早期病邪初入，尚未传变，以肺为主，病情较轻，对各脏腑功能影响较小，根据湿邪和热邪的偏重可分为湿邪郁肺、枢机不利和邪热壅肺、肺失宣降；再者，挟湿又有多少之别，与气候、体质相关，故患者感邪后湿邪又有寒化热化之分，临床需鉴别。中期根据脏腑传变、病邪偏重和主要的脏腑功能影响分为邪热闭肺、腑气不通和湿热蕴毒、肺气闭塞。极期则表现为内闭外脱，与其他地区方案相同。恢复期则据其有无余邪和正气耗伤，分为气阴两伤、余邪未尽和肺脾两虚。

4.2 证治分析张仲景之《伤寒论》从人的体质因素，行病、脉、证辨治，如对“强人”“羸人”“衄家”“酒客”等，分别给予不同的方药。体质决定了发病性质和传变，故整个辨治过程均不可忽视患者的体质因素。

早期病邪尚未深入，病变聚于上焦，分为湿邪偏盛和热邪偏盛。湿邪重浊黏滞，易阻气机，若湿邪偏盛，则主症见低热或不发热，头身困重，肌肉酸痛，乏力，咳嗽痰少；或伴有胸闷脘痞，无汗或汗出不畅；或见呕恶纳呆、大便溏泄等湿困肺脾、枢机不利之症。治法重点在于祛湿邪以恢复肺和气机的正常运转，并结合脾虚之本，酌以扶正。故以化湿解毒、宣肺透邪为法，以藿朴夏苓汤和小柴胡汤为主方，主要药物为：藿香10 g（后下），厚朴10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，柴胡15 g，黄芩10 g，党参10 g，杏仁10 g，薏苡仁20 g，猪苓10 g，泽泻10 g，白蔻仁10 g（后下），淡豆豉10 g，通草10 g，生姜5 g，大枣5 g。其中藿朴夏苓汤可外宣邪内化湿，以恢复气机的正常运转；小柴胡汤可扶正祛邪。两者合用可化湿解毒、宣肺透邪。

若热邪较甚，则主症见发热或高热，并咳痰黄稠，舌红、苔黄或黄腻、脉滑数等肺热之象。治法当清热解毒，宣肺透邪。以麻杏石甘汤合达原饮加减，主要药物为：炙麻黄8 g，杏仁10 g，生石膏30 g，甘草10 g，槟榔10 g，厚朴10 g，草果10 g，知母10 g，白芍10 g，黄芩15 g。麻杏石甘汤可清肺平喘、宣肺祛邪。达原饮出自《温疫论》。吴又可认为“槟榔除岭南瘴气，厚朴破戾气，草果除伏邪。”因肺与大肠相表里，“肺气不清，下遗大肠，则腹乃胀”（《证因脉治·卷三》），而槟榔、厚朴可通腑降气，故达原饮可达釜底抽薪之效，可助壅塞之肺热随腑气而降。同时顾湿浊之邪，取一方多效。若大便黏滞不爽，合用升降散。升降散一方出自杨栗山《伤寒瘟疫条辨》：“升降散，盖取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。”升降散乃升清降浊、条达气血、透邪清热的良方。

中期热毒深重，热易伤津，尤易伤肺与大肠，辨治的要点在于邪气在腑或在脏。疾病进展至此期，治则宜取破釜沉舟之势，与早期相比较，此期需重用清热解毒之品，并在此时需注意热、毒、瘀的病机特点，适当配伍活血之品，以防传变。

中期若热邪伤津，影响大肠的传导功能，可合并腑实。此期主症见发热、咳嗽、痰多黄稠、胸闷、气喘等肺热之症，若合并腑实可见腹胀便秘，治以清热宣肺，通腑泻热。以宣白承气汤、黄连解毒汤及解毒活血汤加减。主要药物为生麻黄8 g，杏仁12 g，生石膏30 g，生大黄10 g，瓜蒌仁30 g，桃仁10 g，赤芍15 g，葶苈子20 g，黄连3 g，黄芩10 g，桑白皮10 g，重楼10 g，牡丹皮15 g，郁金15 g，石菖蒲15 g，生地黄15 g，玄参15 g。《温病条辨·中焦篇》言“喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。”黄连解毒方药的记载见葛洪《肘后备急方》，最初用于“大热盛，烦呕呻吟，错语不得眠”之症，可清三焦之热。解毒活血汤则谨守中期热毒致瘀的病机特点，起活血凉血解毒之功。

中期若以脏病为主，湿热蕴毒，肺气闭塞，则主症见发热，或身热不扬，汗出不畅，喘息气促，干咳或呛咳等湿热蕴于三焦之症，治以清热化湿，宣肺解毒。以麻杏石甘汤、甘露消毒丹和升降散加减。主要药物为：生麻黄8 g，杏仁12 g，生石膏30 g，生甘草10 g，滑石30 g，茵陈20 g，黄芩15 g，白蔻仁10 g（后下），藿香15 g，法半夏15 g，苍术15 g，葶苈子20 g，连翘15 g，白僵蚕5 g，蝉蜕5 g，姜黄10 g，生大黄5 g，重楼10 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，郁金15 g，石菖蒲15 g，生地黄15 g，玄参15 g。麻杏石甘汤可宣肺平喘，升降散可升清降浊、条达气血，二者合用重在恢复肺脏的宣降之功并祛邪外出。甘露消毒丹可清热化湿。三方合用解毒、活血之力稍弱，故配合重楼清热解毒，牡丹皮、赤芍、郁金、生地黄等凉血活血，以防传变。

极期为疾病进展至终末阶段，则见邪毒内闭、阳脱阴竭。症见高热烦躁、咳嗽气促、鼻翼煽动等邪毒内闭之象，以及神昏、汗出肢冷、脉沉细欲绝等阴阳外脱之症。应急以益气回阳固脱为要，药用红参10 g，炮附子10 g（先煎），山茱萸肉30 g，麦冬20 g，三七10 g。红参、熟附子益气、回阳救逆，山茱萸肉、麦冬敛阴固脱，三七活血。若神志昏聩，则可辨证配伍开窍的中成药。

恢复期在国家制定的肺脾气虚证治疗方案的基础上，补充了“气阴两伤、余邪未尽”之证。若患者体质虚弱或变证致正气耗甚，则易留邪，故恢复期尚应重视辨别有无留邪及关注气血津液等精微物质在疾病过程中的消耗。治以益气养阴祛邪，以二陈汤合王氏清暑益气汤加减。主要药物为：西洋参20 g，石斛10 g，麦冬10 g，知母10 g，淡竹叶10 g，黄连3 g，甘草6 g，茯苓15 g，法半夏10 g，橘红10 g，陈皮10 g，炒麦芽30 g。若主症见困倦乏力，自汗出，纳差，腹胀，大便溏，舌淡胖，脉沉无力等肺脾气虚之象，脾虚为本，当治以健脾益气祛痰。脾虚为本，培土生金，故以参苓白术散加减。主要药物为：生晒参10 g（另炖），炒白术15 g，茯苓15 g，白扁豆30 g，砂仁6 g（打碎后下），莲子30 g，炙甘草6 g，桔梗10 g，山药15 g，薏苡仁30 g，炒麦芽30 g，神曲10 g。

5 案例分析

2020年2月3日，广州中医药大学第一附属医院援鄂医疗队邀请广州中医药大学第一附属医院中医临床经典专家林培政教授、李赛美教授、吴智兵教授、林昌松教授等对湖北省中西医结合医院两位住院患者进行远程网络会诊。以下为两例会诊病案的临床资料（出自李赛美教授微信公众号，病例内容由第二批援鄂医疗队提供）。

5. 1 案例1患者男性，58 岁，因“发热10 d，胸闷气短5 d”入院。入院时以乏力、气喘为主，伴胸背痛。查体双肺有湿罗音。新型冠状病毒核酸检测结果阳性。CT 检查结果示双肺渗出，呈毛玻璃样改变。患者既往有糖尿病、高血压及冠心病史。入院中医诊断：肺热病（脾虚湿盛）。入院西医诊断：（1）病毒性肺炎；（2）糖尿病；（3）冠心病；（4）高血压。原拟方药以藿朴夏苓汤、三仁汤、茵陈蒿汤加减。

远程会诊时症见：咳嗽，胸闷气促，头晕，乏力，近日咳喘咯痰带血丝、血块，恶寒发热少汗，无头痛，口干口苦，大便成形，平素大便欠通畅。面色萎黄，形体偏瘦，舌体变胖，舌质淡红有瘀点，苔白腻稍黄，脉滑数，体温38.6 ℃。会诊意见：患者属疫病初期，证属湿蕴三焦兼化热伤血；治宜化湿透邪，清热活血；建议原方合用千金苇茎汤加青蒿和香薷透表。

按：患者既往患有高血压、糖尿病、冠心病，素有气虚血瘀之病机，故见舌胖有瘀点，面色萎黄，体瘦，平素大便欠通。病理表现以湿为主，湿邪郁久不退，充斥三焦，故见头晕胸闷、气短乏力、平素便秘而病后通、发热少汗。近日咳痰带血，则为湿郁化热伤及肺络，结合其体质和病势的演变，主法主方不变，加用千金苇茎汤清肺化痰并活血祛瘀。恶寒则为气虚而卫外不固，发热恶寒兼见说明此时病邪尚有可透解之机，故专家在其原方基础上加青蒿、香薷透表以鼓邪外出。

5.2 案例2患者刘某，女，65 岁，2020 年1 月27 日因“发热、腹泻4 d”入院。既往有糖尿病史。入院情况：患者入院前4 d开始发热，体温最高38.5 ℃，伴全身肌肉酸痛，乏力，食欲减退，自服阿比多而症状无缓解。舌淡，苔薄白。辅助检查结果示血分析、肝肾功能正常。新型冠状病毒核酸检测结果阳性。胸部CT 结果示双肺渗出病变，考虑病毒性肺炎。入院中医诊断：肺热病（脾虚湿盛）。入院西医诊断：（1）病毒性肺炎；（2）糖尿病。入院后所用方药：厚朴15 g，川黄连10 g，石菖蒲15 g，姜半夏10 g，香豆豉10 g，炒山栀10 g，芦根20 g，通草6 g，草果6 g，马齿苋30 g，黄芩10 g，薏苡仁30 g，甘草6 g。

远程会诊时症见：不咳但喘，恶热，不恶寒，多汗，汗出以头颈为主，无头痛，身痛消失，口干口苦，心不烦，纳可，睡眠欠佳，现大便每日3 ～5 次，呈小条状，小便不黄。舌体稍胖大，舌质淡红稍黯，苔厚腻，黄白相兼有裂痕。体温已正常。

会诊意见：患者处疫病初期，证属湿热内蕴，气阴耗伤。治法宜清热化湿、益气养阴，建议用葛根芩连汤合三仁汤之杏仁、白蒄仁、薏苡仁加太子参、五爪龙、麦冬等。

按：患者病处初期，湿热并重，病在肺与大肠，目前经前期的治疗，表邪已近全解，余邪入里化热，湿热内蕴。《伤寒论·太阳病脉证并治》言“太阳病，……脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根芩连汤主之。”其中，黄芩、黄连清解湿热，葛根清透余邪，兼以止利。合三仁汤之三仁分消湿邪，增化湿之力，此外，该患者多汗，口干口苦，舌胖兼有裂痕，乃热邪伤气之象，故酌加太子参、麦冬益气养阴，五爪龙益气除湿而不助热。

5.3 病案患者结局2020年2月10日，广州中医药大学第一附属医院援鄂医疗队队长温敏勇副主任医师回复李赛美教授，病案1患者按专家意见治疗后，已退热，精神食欲均明显改善；病案2患者目前病情稳定，症状及精神均改善。

综上，此次疫病传染性强，传播途径广。中医药素来在抗病毒方面有其独到的优势，专家方案可帮助临床医生更好更快地进行临床诊疗，但具体临证时仍然要在熟知此次疫病的病因、病理、病位、传变的基础上，结合实际三因制宜，既快又准地配合中医治疗，控制轻症患者传变及加快其治愈，并减少危重症的死亡率和缩短住院周期。

（致谢：本文病例内容由广州中医药大学第一附属医院第二批援鄂医疗队医师提供，特此感谢！）