王继红运用手法诊治筋骨病经验

石宇弘，高一城（王继红）

（广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东广州 510006）

推拿是在中医理论的指导下，医者运用自身身体部位作用于患者身体部位，选用不同的力度、技巧，以达到防治疾病目的的一种方法。推拿的历史源远流长，是中医学的一个重要组成部分。《素问·异法方宜论》中就提到：“中央者……其病多痿厥寒热，其治宜导引按蹻”，将推拿作为与砭、药、灸、针并列的第五种治疗方法，指出应因病制宜，选用合适的方法治疗不同的疾病。经过多年的不断发展，推拿理论逐步完善，其适应症也逐渐增多，不论在历史记载还是现代研究中，内科[1]、妇科[2]、儿科[3]、筋骨病[4-5]等常见病或难治病运用推拿治疗均能取得一定的疗效。目前，有关推拿的研究多集中在对某种疾病的疗效方面，而对推拿的整体操作理念、推拿手法及推拿起效原因的研究较少，本文旨在通过总结王继红教授的推拿经验，介绍王继红教授的推拿诊治思想，为临床推拿医师提供新的思路及参考。

王继红，广州中医药大学教授，博士研究生导师，第五批全国名老中医药专家赖新生教授学术经验继承人、赖新生名医工作室负责人，广东省“千百十工程”培养对象、广州中医药大学师德标兵，国家自然科学基金评审专家，广东省中医推拿教学团队带头人，广州中医药大学推拿学教研室主任，从事推拿临床近30 年，临床疗效显著，在岭南地区深受患者好评。王继红教授有着独特的推拿诊治思想，积累了丰富且宝贵的临床经验，现将其诊治思想及经验总结如下。

1 治疗筋骨病前需先辨清“骨病”“筋病”

筋骨病是中医推拿治疗的优势病种之一，疗效显著。目前，临床上部分医生以“正骨”为推拿目标，不论患者属于“筋病”还是“骨病”均追求关节复位，认为只有“正骨”后才能达到最佳治疗效果，而临床实际情况并非如此。

王继红教授以中医整体观念和辨证论治为基础，在治疗前先辨别“筋病”“骨病”之病理偏重，擅长运用推拿手法中的关节运动技术治疗伤科疾病。通过理筋治疗平衡肌力以调正骨关节，或采取正骨治疗修正关节错位以改善筋肉功能，诊治部位覆盖脊柱及四肢关节，治疗病种涉及颈椎病、前斜角肌综合征、落枕、寰枢关节错位、腰椎间盘突出症、退行性膝关节炎、肩周炎和踝关节扭伤等30 余个伤科疾病。王继红教授擅长㨰法、弹拨法、拿法和按揉法等18 种理筋手法，并与屈伸法、拔伸法、摇法和扳法等32 种关节运动类手法结合运用，或以骨理筋，或以筋正骨，因人、因病辨证施治，最终达到“骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精，谨道如法，长有天命”的治疗目的。

《灵枢·经脉》曰：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙。”筋的作用主要是约束骨骼、运动关节，而骨的作用主要表现在借助筋的连结承载和支撑身体，两者一体相连，共同维持身体动态平衡。《医宗金鉴·正骨心法要旨》曰：“骨肉相连，筋可束骨……诸筋从骨，联续缠固，手之所以能摄，足之所以能步，凡阙运动，罔不顺从。”筋与骨密切相关，任何一处发生病变，都可以互相牵制，筋伤轻可见骨错缝，中可见半脱位，重可见脱位、骨折等，而骨不正必然涉及筋伤，由此可见，筋骨生理状态下相辅相成，病理状态下相互影响。王继红教授认为，治骨与治筋缺一不可，单纯治骨或单纯治筋并不能达到最佳疗效，对于筋骨病的治疗应注重筋骨整体调摄，临证时需要先辨别是“筋病”还是“骨病”，根据不同病位首先确立“从筋治伤”“从骨治伤”或“筋骨同治”的手法施治原则，辨证施治。

1.1从筋治伤

对于病症较轻，筋伤为主的病症，其不存在骨不正，在影像学上并未见骨骼关节错位等异常。该病理改变仅有筋伤，王继红教授认为应在筋骨一体辨证的指导思想下，以理筋为重。对于肌肉僵硬结聚者，治疗时强者柔之、聚者散之，可用按揉弹拨等手法理筋解痉；对于经筋寒热失调者，寒者热之，热者寒之，对证选用擦法、推法等补法，或点法、击法等泻法平调寒热，以达到整理经筋、治疗疾病的目的。

某些筋骨病，骨不正其实是由筋伤造成的，治疗上主要以理筋来正骨。经筋受损，导致主束骨而利机关作用减弱，可使骨与骨、骨与筋生理解剖位置发生轻微的改变，从而影响其正常的生理功能。比如落枕，多由于颈部感受风寒湿邪，气血运行不畅，气滞血瘀，从而肌肉拘急挛痛，致使患者颈部被动偏歪向一侧，长时间后导致的颈椎小关节错位。这种情况，通过解除肌肉紧张、痉挛，使患者疼痛减轻，被动偏歪的颈项回位，痉挛肌肉牵拉的小关节一般可自行恢复。

对于某些骨损、筋伤并存的慢性筋骨病，其骨不正程度轻微，同样可以使用理筋手法将骨关节归位。此类疾病在影像学检查中仅见小关节轻微错位，或椎体排列不整齐等不影响躯体活动功能的骨错峰，亦可见局部肌肉酸痛、压痛等筋伤症状，此情况多半可以由松解经筋以达到正骨的目的。例如：某些颈椎病，影像资料常见颈椎序列排列不整齐，患者常自觉颈部酸痛，症状不重，不影响日常活动，触诊时可触及排列不整齐的棘突，横突、棘突旁有不同程度的压痛，此时，通过拿捏颈部肌肉、按揉棘突旁压痛点等手法，即可放松整理肌肉，使僵硬的肌肉恢复弹性，与此同时，解除痉挛肌肉压迫后，偏歪的棘突或横突等往往可重新恢复整齐。

1.2从骨治伤

对于病理改变主要是以骨不正或关节不利为主的疾病，其骨不正、关节不利是导致疾病发生的主要原因，需“歪者正之、走者归之”。对此王继红教授重视运用关节运动类手法来解决骨不正及关节不利的问题，辅以理筋手法宣通气血。其中，摇法可滑利关节，恢复关节运动整体性及活动度，并可对病变部位进行针对性功能锻炼；扳法可使错位关节回复到生理位置，松解关节挛缩，最大程度恢复关节运动的灵活度及整齐排列；拔伸法调整关节松紧度，松筋柔筋，松解肌肉粘连，恢复筋的韧性。例如：急性腰扭伤，是由于患者突然遭受外力或蹲起时用力过猛所导致，其病理改变主要为腰椎关节脱位或半脱位，患者多自觉腰部剧痛，查体可触及棘突一侧或两侧腰肌紧张僵硬，此时，腰肌的僵硬痉挛主要是由于偏歪的腰椎牵拉、压迫所致，通过斜扳法等手法整复腰椎后，腰椎排列整齐，腰部经筋自然理顺，腰肌的僵硬疼痛会得到相应的缓解。所谓“骨正筋自柔”是也。

1.3筋骨同治

在临床上大部分慢性疾病的患者同时存在筋伤及骨伤，姿态错误导致肌肉长时间收缩，关节在长期慢性牵拉中移位，或长期偏歪的骨关节使筋肉痉挛、紧张，久而久之使局部肌肉挛缩失去弹性，此时若单纯“治筋”或“正骨”均不能取得最佳疗效，应筋骨同治，以达“骨正筋柔”。例如：习惯性踝关节扭伤患者，以足内翻扭伤为例，患者因扭伤后韧带拉伤，而常常有踝关节外侧副韧带的松弛，并存在肌腱、关节囊等软组织的损伤，又由于韧带支撑力下降，长期站立、走路姿势错误又导致踝关节的微小错位，此时，可施用点按压痛点等手法，以助局部瘀血消散，提高筋肉弹性，助筋伤恢复，同时拔伸、环转摇晃踝关节，通过调整关节间隙，使关节自动归位。由此方能“骨正”“筋柔”，达到治疗此类疾病的最佳疗效。

2 重视量-效关系的把握应用

目前，在推拿临床中，较多医生对如何使治疗取效的认识较为片面，具有盲目性与模糊性。其或以时间作为标准，不论病情轻重，均推拿治疗“1 h”“半小时”，认为推拿足够时间即能收效显著；或以关节弹响为标准，认为只有在扳动关节后产生“咔”的关节弹响声后，推拿才算起效；或以频率、手法轻重为标准，认为频率快、手法重是推拿起效的关键……，而事实并非如此。王继红教授对摩腹法的最佳频率及一指禅推法的最佳频率做了一系列研究[6-10]。又如：解小波等[6]研究不同频率摩腹法干预对脾虚型家兔十二指肠黏膜细胞病理差异分析，得出结论为，手法频率在101 ～150 次/min 的摩腹法效果最佳，频率在201 ～250 次/min 效果较差。临床医生对手法起效条件认识不清，说明其对于推拿刺激量与疗效之间的关系缺乏正确且全面的了解，严重影响了推拿疗效的发挥以及推拿未来的发展。

王继红教授一直坚持量—效关系的选择属于手法运用的核心。推拿手法的起效，是各个刺激量共同达到的良性结果，各刺激量如时间、频率、力度等均有最佳收效区间，不能只以“适量”笼统描述。而手法的核心必须与临床实际相结合，根据患者的性别、年龄、病情、病程等来综合考虑治疗所需的刺激量，从而通过优化频率、时间、力度、幅度等刺激量参数的组合，以达到最佳的治疗效果。量—效关系的组合应用各不相同，但其运用时的选择依据是一样的，即合理组合各个刺激参数以达到对疾病的最佳治疗量。对于量—效关系内涵的把握与运用将对推拿未来的发展产生重大的指导意义。

2.1辨病施量，辨证施量

不同疾病的病理性质及临床表现均有不同，治疗时所选用的刺激量也应不同。如对肩周炎患者，其肩关节活动受限主要是由于肌肉黏连所导致的，此时，需选用摇法、牵拉法等频率低、力度较小的手法，并延长治疗时间，以增加肩关节的活动度；或采取重按、阻力点拔伸等这类力度大的手法，来分解黏连的肌肉，同时需要缩短治疗时间，以防施术太过反而造成损伤。同样是肩关节活动受限，对肩关节脱位的患者，其病理改变为骨关节错位，这时最重要的就是复位，复位后对损伤的肌肉可采取轻按、揉法、搓法等手法，这类手法力度、频率皆较小，或力度较小、频率较快，并配合延长治疗时间，以缓解肌肉疼痛，同时，治疗时手法幅度要小，要限制肩关节的活动范围，防止造成肩关节再度脱位。

相同疾病的病因、病性不同，治疗时应选用的刺激量亦不同。例如，某些因瘀血或风寒湿等病因而导致的、病性属实的疾病，或处在急性期的筋骨病，如网球肘、腱鞘炎等，一般需要采取强刺激手法如重按、弹拨等，加大力度，缩短推拿时间，在松解痉挛肌肉、缓解疼痛的同时，防止施量过度加重病情。而某些因虚劳等病因导致的、病性属虚的慢性疾病或处于缓解期的疾病，如腰肌劳损、慢性颈椎病等，则需要采取轻、中强度的手法，如按揉法、拿捏法、擦法等，同时延长治疗时间，以达到恢复肌肉弹性，减轻肌肉疼痛的作用。

2.2同病异量，异病同量

临床上很多疾病的发生都是多种病因共同作用的结果。如急性膝关节滑膜炎病性属实，但对于老年患者，其病性可能为实中夹虚，在治疗上可适当增加治疗的时间，降低刺激频率和力度，以防止疏泄太过损伤自身正气；而对于年轻的患者，病性属实，可适当增加刺激频率和力度，缩短治疗的时间，达到活血化瘀的效果，促进机体恢复。由此可见，同一疾病也应根据患者具体情况选择合适的刺激量。

膝关节不适亦可由膝关节侧副韧带损伤、髌骨软化等病理改变引起，其病因不同，病名不同，但疾病表现出的症状可能相同。以膝关节疼痛为例，假设其膝关节有弹响声，疼痛以隐痛为主，表现为遇寒后加重，热敷后缓解，那么此类膝关节疾病，无论病名为何，其疼痛均为虚寒性质。治疗方法皆可选用擦法等温热类手法以散寒通络，或揉法、按法等轻柔手法，适当减少力度、增加治疗时间；也可选取拔伸法以增加膝关节间隙，改善膝关节活动度，等等。只要能精准把握疾病的病性，治疗不同疾病时采用相同的施术方式也会见效。

3 强调病理改变是临床选用手法的重要依据

王继红教授倡导科学精神，遵循循证医学的原则，将病理改变作为临床手法选用的重要依据。随着现代生理病理学的不断发展和进步，较之前更普及的影像、理化检查，使临床对疾病的诊断更加趋于明确、精准，在此基础上，系统规范化的对症治疗对推拿的诊疗具有重大意义，是推拿未来发展的大趋势。王继红教授认为，不同的病理改变是不同疾病或同一疾病不同阶段的具象体现，具有重要的临床意义。薛惠兴[10]亦提倡通过触诊明确疾病的主要病理改变，灵活选用针对性推拿手法，认为病理诊断明确后施用手法收效更佳。

临证时，如对于踝关节扭伤的患者，急性期软组织有不同程度的撕裂损伤，严重者伴有关节错缝，导致该部位毛细血管破损，血溢脉外，在体表表现为局部红肿热痛，此刻在治疗时应冰敷局部，并纠正关节错位。而对于缓解期或陈旧性踝关节扭伤，其周围肌肉、韧带多较松弛，支撑力减弱，导致关节不稳、对位不正，此时症状多以局部关节活动度受限为主，无明显红肿热痛，瘀血不多，治疗时应着重运用关节运动类手法恢复关节活动度；在此基础上，关节力学结构不稳，受力不平衡，周围或伴有软组织代偿性增厚，对此可辅以按揉法舒筋柔筋，若伴有疼痛者可配合一指禅推法、点按法等泻法活血止痛。

此外，病理改变不仅仅是治疗时选用手法的依据，也是我们判断病情预后以及判断手法是否精准恰当的依据。例如：对于骨盆调整，若是体格检查时发现患者有轻微的骨盆倾斜，但并未有症状表现时，则此时并不宜进行手法整复，即使要整复，也是微调。若强行施用刺激量较大的手法，则可能使元气走散，得不偿失。正如张介宾云：“今见按摩之流不知利害，专用刚强手法，极力困人，开人关节，走人元气，莫此为甚……非惟不能去病，而适以曾害，用若辈者，不可不为知慎。”这正是古代医家对滥用按摩手法的一种批评。在临床治疗时，对于患者的病理改变要做出正确的评估，手法选择要注重疾病变化的自然规律，以免手法太过或不及，同时，防止手法不适对疾病转归产生不良的影响。

4 注重推拿补泻的应用

推拿的发展可以追溯至2 000年之前，自古以来均是属于中医的一种治疗方法。对此，齐智勇[11]详细论述了推拿的补泻贯穿于疾病的辨证论治、手法操作部位（穴位）的选取、手法的选择和介质的选择以及手法的具体操作，认为推拿补泻是推拿治疗疾病非常重要的一个方面。梁婵等[12]将推拿补泻运用于治疗痰湿阻络型周围性面瘫，在面部针刺的基础上，加用一指禅推拿腹部，于天枢穴行泻法，中脘穴、气海穴行补法，最终起效率达到100%。然而，近年来，随着西方解剖学的盛行，西方推拿渐渐盛行，凡医师推拿必言解剖，将“推经络、推穴位”改称为“推肌肉、推骨骼”，丢失了中医最宝贵的辨证思维，这类临床上标榜自己为中医推拿的医师已是名不符实。

在中医辨证思维的指导下，王继红教授提出，疾病均有虚实，不论内科疾病或伤科疾病，临床上推拿治疗时均应注重补泻的应用。推拿的补泻多以“补虚泻实、调和阴阳、扶正祛邪”为原则，采用不同的手法以达到补泻的目的，正如赵缉庵所著《针灸要诀与按摩十法》有言：“余阅读历代按摩书，结合亲身实践，深知补泻不明，则按摩不灵，若洞悉阴阳之路，则用针灵，用指亦灵，针法、指法原无二致，故未有不明经络起止、金针补泻而能知指针补泻者，亦未有不知指针补泻而按摩能收效验者。”这说明了补泻的应用在推拿治疗中的重要作用。

推拿补泻多应用于内科疾病的治疗，如选用手法轻柔且具有温补性质的擦法、震法、顺时针揉法等手法治疗脾阳虚性腹泻等。除此之外，王继红教授提出，在治疗骨损筋伤等疾病时同样要注重“平衡性补泻”。例如，脊柱侧弯患者，脊柱两侧肌肉常肌力不平衡，脊旁两侧肌肉常不对称，此时，应对丰厚、痉挛一侧的肌肉行泻法，对萎缩、疲软一侧肌肉行补法，以达到脊柱两侧肌肉的对称平衡。

5 随证变法，诊治合一

现在较多的推拿医生均迷恋“祖传”“绝招”，或期待加入某种门派，成为某位大师的弟子，他们对推拿手法的认识片面，如此一来，导致其在推拿手法的选用上天然带有一定的局限性。除此之外，另有一些医生宣传自己的手法具有“速效”“神效”，无视疾病的转归规律，大肆吹嘘，搅乱了正常的推拿市场。

对此，王继红教授认为，推拿手法的选用应以辨证为标准，以病理改变作为依据，选用合适的推拿手法，尊重疾病的变化规律，使治疗融于诊断，诊断融于治疗，在施治过程中随时调整治疗方法。

5.1随证变法

目前，临床医生存在选用手法混乱的问题，常常过杂或过专，这与自古手法应用多有门派之分有关。现常见的流派如“整脊”“正骨”等，他们认为大部分疾病均由关节错位引起，不论何种疾病，均采用单一手法，即使用扳法等手法使关节发出“咔”的一声，以纠正错位的骨关节。

现代生活方式使很多人均存在相同的骨关节错位疾病，如腰椎生理曲度变直，脊柱偏歪等，此时选用斜扳法等可纠正关节错位的手法，即可收到不错的疗效，这使得此类手法在临床运用中打开了广阔的市场。然而，临床并不是所有患者均存在此类问题，对所有患者均采用相同的治疗手段，可能过于片面。

王继红教授运用手法时，并不为了迎合市场选用特色治疗手法，而是根据患者不同的情况，“随证变法”，辨证选取最适合的治疗手段，运用精准、有效的手法，以达到事半功倍的治疗效果。例如对某些肩关节炎患者，其肩关节活动受限，某些医生会将其患肢摆至屈肘内收位后，再以爆发力上推肘关节，使肩关节发出弹响声，希望以此达到治疗效果。实际上此种手法有可能会导致肩关节肌肉因暴力而拉伤，与此同时，又因为肩周炎是以肌肉痹痛为主的筋骨病，此种手法并不能达到治疗的目的。王继红教授在治疗此种疾病时，多在关节阻力位进行拉伸，并配合肩关节摇法等简单手法活利关节，往往收效甚佳。选用正确的手法对于推拿治疗的重要性，由此可见一斑。

5.2诊治合一

当下，临床存在部分医生相信某些手法具有速效、神效，宣传自己经过一次或几次的治疗就治愈疾病，忽视了临床疾病发展的客观规律。事实上，疾病的治愈需要一定的时间，在治疗期间，疾病的性质及症状都有可能发生改变，此时应依据病情变化选择适合的治疗手法。李应志等[13]对急性骨骼肌损伤的家兔分别应用冰敷与热敷联合推拿治疗，结果表明，家兔腓肠肌急性期损伤后30 min，冰敷可以起到消肿作用，但是后期恢复过程中，热敷加推拿组更有利于肌肉组织的恢复。这也从侧面证明疾病是不断变化的，根据疾病不同阶段的病理特点，选择合适的治疗方法才能使患者更好地恢复。

治疗应尊重疾病的变化规律，根据患者的病情变化随时调整治疗方法，使治疗融于诊断，诊断融于治疗，治疗起来自然精准有效，得心应手。

6 验案举隅

蔡某，男，8 岁，2018 年 6 月 7 日因脊柱侧弯就诊。其母代诉发现患儿两侧肩部不等高1 年余，曾辗转多家医院求医，疗效不明显，患儿因此寡言少语，难以开怀。查体立位见患儿右肩较左肩稍高，右侧肩胛骨较左侧突出，触诊脊柱向右侧弯曲，左侧髂后上棘较右侧稍高；仰卧位，双下肢并拢可见右下肢较左下肢长约1.5 cm，左侧髋关节活动度较右侧差；双臀、双下肢暂无明显肌肉萎缩，肌力、肌张力正常。外院查全脊柱X 片可见胸椎明显向右侧弯曲，骨盆向右侧倾斜。诊断为特发性脊柱侧弯，拟用推拿手法治疗。患儿仰卧位，先屈膝屈髋摇左侧髋关节，再拔伸右下肢，辅以拔伸位内旋、外旋共同改善髋关节活动度；患儿俯卧位，放松臀部、腰部肌肉，钝拉左下肢，向足部方向推挤左侧髋骨，摇骨盆改善骨盆位置；患儿坐位，掌推脊柱及背部肌肉，理顺筋肉；一手抵住患儿背部，一手向上拔伸左上肢，再向后拔伸右上肢，同时另一手向前用力，改善肩胛骨突出问题；向上拔伸双上肢，改善患儿脊柱形态，矫正胸椎。

2018 年6 月14 日二诊。患者高低肩、脊柱侧弯、骨盆侧倾及长短腿状态较前明显好转，患儿较前开朗。后再经3次治疗后，触诊全身脊柱无明显侧弯，双侧髂棘等高，双腿等长。

按：胸椎侧弯为疾病病因，但除此之外亦有其他病理改变，故正骨不能仅考虑胸椎，应协调整体，保证治疗方案全面、精确，将各处问题逐个击破，使整体达到平衡才能治愈此类疾病。

综上所述，王继红教授以中医学整体观念和微观辨证思想为基础，提倡治疗筋骨病前先辨清是“筋病”还是“骨病”，强调临床治疗需把握好量—效关系，并注重以病理改变作为选用手法的重要依据，熟练运用推拿补泻，尊重临床疾病的自然发展变化规律，使治疗融于诊断，诊断融于治疗，在临床应用中取得了较好的疗效。