以医保后付制为导向的医院适应性改革

●董庆敏 吕国强 臧 娜

一、后付制对医保三方关系的影响

1.对医院的影响：后付制下医院是医疗费用的供方,也是医保基金支出多少的直接控方，基于合理必要基本的医疗支出医保基金能够支付和不同医师的执业经验及水平差异，医疗机构肯定会存在不同程度扩大诊疗范围的情形；模仿效应和规模效应，一个医保可以支付的诊疗行为会很快得到模仿和传递，主要表现在医疗机构、患者、医师三者之间的相互和交叉效应，刺激医疗需求的快速增长，医院收治病人的意愿非常强烈。

2.对医保经办机构的影响：后付制下基金支出会出现快速的增长，同时对基金支出的规模很难把控，有限的基金无法满足就医需求的快速增长，监管后期基金承受压力也会越来越大；“四合理”检查、定点医疗机构人员及设备资格资质和各类住院监管也会带来很多困难和挑战。

3.对患者的影响：从社会心理角度来说，患者到医院就医是基于对医师的充分信任和认可，换句话说，绝大多数患者对医师的诊疗行为是完全听从的。当然，除了患者最亲密的人之外，医生也是最希望患者得到治愈的人之一，因此，患者的医疗需求在很大程度上是随着医生行为变化而不断变化的。

二、后付制下经办机构的监管机制和管理办法

1.加强“四合理”检查和监督扣罚力度。“四合理”就是合理检查、合理治疗、合理用药和合理收费，其内容包括医院诊疗和经营活动的方方面面，其目的就是规范医疗服务行为，严格执行医疗服务价格合理收费，防止浪费，遏制医疗费用的快速不合理增长，参与医院的全面服务质量管理和监督，加大考核和扣罚力度，引导医务人员自律，促使医疗行为回归医学本身，提高医疗机构的绩效管理水平，切实维护和保障好参保人员的权益,实现公立医院回归公益性，药品回归治病功能，医生回归看病角色。

其中合理收费是重点核查内容。利用his系统和医保结算系统的基础信息进行大数据分析，比对和筛选疑点数据，核查诊疗行为的可行性和真实性。扣罚金额=（违规金额÷当月所有抽查病历的医保项目费用总额）×当月所有医保出院患者医保项目费用总额

2.加强人员资格和设备资质审查。采用抽查和突击检查相结合的办法对医疗机构的行政审批、执业范围、大型医疗设备配置许可证和上岗人员的技术合格证等进行检查和校验，重点查处超范围、违法和违规执业情形。

3.加强住院病人管理。通过突击实地和增加频率核查病人挂床情况；通过结算系统计算医疗机构占床率分析病人在院情况；加强出院患者回访，核实有关住院信息；通过公开设立监督通道，对于提供有价值的医保违法违纪的线索单位或个人给予奖励等办法加强医保各项管理。

4.加强过程监督。通过调取药、耗和试剂进销存和随货通行单核实物品和数量的一致性；通过LIS、PACS和设备检查治疗记录加强对病历记录、报告和治疗的真实性研判；通过查询财务资料和医院纠纷办等部门医保相关资料是否存在其他医保违规行为等等。

三、以后付制为导向的医院适应性改革

1.成立院级收费管理小组。医院高度重视医疗服务项目的开发、协调和统一收费工作，确保各项收费都有出处，有理有据。

2.确保患者身份属实。无论是冒名还是挂床住院，都是医保政策不允许的，也是参保患者和定点医疗机构不能逾越的一条红线，因此加强身份核实始终是定点医疗机构的一项长期重点工作，常抓不懈。近年来，医院与市医保局合作开发了医保人脸识别手机APP在线身份核查系统，极大提高了核查率和准确率，确保基金安全。

3.引进HRP系统，加强流程管控。医保不是一个独立的部门，其工作涉及医疗、护理、物价、耗材、财务和信息等诸多部门，因此加强患者全流程医保管理不是空话，而是势在必行的。

4.不断完善临床路径管理。成立临床路径管理委员会，建立一套标准化的综合治疗模式，规范医疗，减少变异，降低资源消耗，不断提高医疗质量和诊治水平。

5.鼓励开展新项目和新技术，严把医保资质准入。基本医疗保基本，在医疗成本可控和医疗质量保障的前提下，医院鼓励各临床科室积极开展新项目和新技术，降低病人痛苦，缩短住院时间，提高床位周转和医疗资源使用效率。

6.开拓进取，做好市场。后付制决定了医院的市场越大，经济效益越好，所以做市场是医院发展永恒的主题。

四、结束语

不同的医保付费方式会产生不同的经济活动，医疗机构只有充分认识付费方式，了解实施背景，展开SWOT分析，才能把医保被动管理变为主动经营，把不利变为有利，促进医院健康稳定可持续性发展。