产科门诊专科电子病历的应用

袁梦绚 南京医科大学附属妇产医院/南京市妇幼保健院

引言

我院作为三级甲等妇幼保健院，承担着全市及周边地区孕产妇的孕期保健指导，近三年来，我院产科门诊平均每年就诊人次为27.1万。2017年我院上线门诊电子病历，难以满足产科门诊要求。孕妇需携带《江苏孕产妇保健手册》（以下简称大卡）及大量纸质报告，护士手工分诊、纸质预约单、口头健康宣教。医生需翻阅大量报告评估患者风险因素，在完成常规产检、转诊还要书写电子病历及大卡本，严重影响就诊体验，材料丢失还会造成信息缺失，影响诊疗准确性，因此急需建设产科门诊专科电子病历来解决上述问题。

2 功能实现

2.1 系统框架

系统采用C/S架构，客户端通过局域网迅速响应，保障流畅性。系统集成检验、检查、预约、住院等系统，保障孕妇最完整详细的病历信息资料，包括医疗活过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等全部资料，使系统具有集成性、多元性、智能性。

2.2 功能模块

孕妇初次就诊，先至护士站核对登记基本信息，由医生站评估高危及疾病风险，进而就诊或转诊，再由护士预约下次就诊。系统根据《江苏孕产妇保健手册》及产科就诊流程，分为医生站及护士站，功能模块图如图1。

图1 产科门诊专科电子病历功能模块图

2.2 .1 医生站

医生站分为常规产检、分级诊疗及医嘱处理三个模块。常规产检为基本信息及产检信息登记功能，参照大卡样式，产检信息登记采用表格样式记录孕周、宫高、腹围、胎心率、辅助检查及指导意见等，其中对于数值填写进行格式校验，辅助检查可导入最近一次检验检查异常结果，还为文字填写提供模板，保障书写效率。分级诊疗为风险评估、疾病评估及转诊功能，系统参考江苏省及上海市高危妊娠评分，由医生评估后，系统自动叠加分数带入常规产检，同时根据诊断，针对产科重点高危疾病，自动使用颜色标记患者，提醒医生重视或进行专科转诊。医嘱处理为医生通过诊断或诊断库下达诊断后，可直接点击医嘱套餐，迅速下达对应医嘱，此外还可开立疾病诊断、住院通知等病历文书。

2.2 .2 护士站

护士站分为基本信息登记、预约诊疗、健康宣教、数据统计四个模块。孕妇首次就诊，由护士对基本信息核对补充后，进行接诊登记。预约诊疗，护士根据查询预约胎心监护及B超检查，避免重复排队及约不上的情况。此外护士站可以同步浏览孕妇产检信息，针对患者病情进行健康宣教。对于重点疾病，提供相应的电子健康教育处方，解决口头宣教的局限性。数据统计为产科转诊登记本、孕产妇系统管理登记本及高危孕产妇管理登记本，便于进行数据管理。

3 系统特色

3.1 安全性

系统采用身份认证及访问权限控制登录。登录密码要求8位及以上复杂密码，首次登录会强制修改，并不对称加密后保存在数据库中。系统采用分角色分权限登录，医护根据角色、权限进行操作。管理人员根据分级权限调阅查询病历及报表数据，最大限度保障患者隐私。医护权限由相关部门统一管理。

3.2 高危数据

为更好监管高危孕产妇，系统实时监测孕妇指标，异常数据自动标注颜色提示医护人员关注，如遇危急值，由检验检查科室审核后，发起危急值提醒，系统会在医生站及一站式跳出弹框，直至医生填写反馈意见才可关闭，一站式通过电话及时告知孕妇，降低医疗风险，规避医疗纠纷。

3.3 一码就诊

更换新卡会导致孕妇历史产检数据丢失。系统完善后，在我院HIS及自助挂号机开卡时，系统会根据身份证号找到原内部码，并校验其他重要信息。医保卡可直接获取姓名、身份证号、社会保障号、照片等重要信息；就诊卡需孕产妇提供身份证件，由身份证读卡器获取姓名、身份证号、照片等，才可转换原内部码，实现一码就诊，保障病例资料完整性。此外，考虑我院孕妇分娩人数占我院门诊就诊91.1%，系统根据孕妇身份证号关联内部码及住院号，实现门诊住院信息互联互通。

4 总结

我院产科专科电子病历从上线到不断完善，经历了需求分析、系统设计、功能研发、定点测试、全院上线、半脱纸化到脱纸化等环节。系统目前运行稳定，日均人看诊量从22.33人次增至26.20人次。因符合纸质大卡设计，便于医护快速上手，规避了传统纸质模式的局限性，改善就诊流程，保障工作质量，为产科门诊专科电子病历建设提供参考。