浅议医保付费改革背景下的医院成本精细化管理建设

■ 李小男 王 彬

（温州市中西医结合医院）

近日，国家医保局又公布了《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发〔2019〕36号），在此之前，已经公布了按疾病诊断相关分组付费国家试点。在此大背景下，全国各医院都开始启动DRG付费的准备工作。各大医院根据前期准备工作部署，信息改造、疾病首页书写培训、病案编码员储备、数据分析都在有条不紊进行中，预期的绩效分配方式改变也会被提出，但是成本管控这一绩效考核重要组成部分却容易被忽视。缺乏了病组成本管控这一抓手，绩效管理无法在DRG付费中起到对临床有效的约束及引导。在各大医院，病组成本需要通过医院完成精细化成本管理来实现，不是一蹴而就，有较长的建设过程。因此，本文就笔者对医院成本管控的管理经验出发，谈谈医院进行成本精细化管理建设的一些粗浅认识。

1 读懂DRG付费，预判成本管控行为的必要性

目前我国医保付费主要是按服务项目付费，医院提供患者服务项目的数量、政府部门规定的项目单价是医保付费的主要依据。而DRG付费方式，是以病例组合为基本依据，通过大数据的研究方法，综合考虑了病例的个体特征，如年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个组（DRG）中进行管理的体系，并以组为单位制定医药费用标准进行付费。

国家正在推进的医保支付改革大方向是确保医保基金的收付平衡。所以，以DRG付费为代表的医保支付会采用医保基金总量核定方式在各医院中进行分配，根据各医院收治医保病人的数量、质量、费用消耗等因素在医疗市场内进行二次分配。

DRG付费作为医保支付改革的重要方式，根据病组资源消耗为标准进行付费，但并不区分病组资源消耗的构成，同一病组，取得的医保费用是相同，但是医院的实际效益会根据实际成本消耗而截然不同。可见，只有对病组成本进行精确的测算，院方才能有的放矢地优化科室绩效考核分配方案，在DRG付费管理中占得主动权。

2 了解医院成本管理现状，摸清成本管控难点

我国各大公立医院的成本管理工作开展情况并不理想，只有极少量实现成本精细化管理的医院目前可实现项目成本和病种成本测算，大部分医院的成本管理还是停留在院级成本测算和部门成本测算。笔者认为以下管理现状是造成了医院成本精细化管理建设难以推进的原因。

2.1 医院对运行管理不够重视，忽视成本精细化管理

很多医院对运行管理不够重视，没有综合的运营团队，尤其是成本管理很多时候都停留在财务部门的笔头工作上。医院管理者不重视运营成本管控，不舍得投入大量的人力、财力，不能将成本精细化管理的理念通过多种途径灌输给医院每个员工，并建立长效的考核机制确保执行，单以财务部门的力量难以有所突破。

2.2 物资领用管理简单，临床消耗以领代支

各大医院普遍采用按月从各物资仓库领用物资，尤其是外科系统的手术材料，普遍由手术室统一代领，在使用过程中，没有进行详细记录，导致成本核算时无法判断实际消耗的时间归属，更无法判断实际消耗的操作归属，造成消耗分摊粗暴，收支不匹配。

2.3 资产管理业财分离，部分成本数据采集困难

各大医院每年都会投入了大量的资金用于专业设备的采购，超大型医院的投入甚至可达上亿元。但很多医院对设备的管理仅停留在科室资产实物的核对上，无法在临床操作记录过程中关联使用医疗设备和相应医疗收费项目。因此，造成部分资产的使用效益无法评估，同样在项目成本核算时，资产使用成本也无法精准分摊到各个项目。

2.4 医技科室成本工作流程复杂，作业成本测算难度大

医技部门的工作方式普遍采用流水线作业，其中最为复杂的是检验科和手术室，比如检验科工作要分采集、运送、登记、检验、报告五个工作流程，每个工作流程涉及诸多的材料、人员、固定资产、水电等，尤其是检验流程工序又分为离心等多个具体检验步骤和多项主副试剂及耗材的消耗，取得科室总成本非常简单，但是测算出精确的项目成本极为困难。

3 提出管理建议

医院成本管理根据精细化管理建设程度，可依次实现院级成本核算、部门成本核算、项目成本核算及通过项目成本组成的病种（病种）成本。DRG付费实施后，粗放的院级成本测算、部门成本测算无法满足管理要求。针对各大医院进行成本精细化管理的迫切性，笔者提出以下管理建议。

3.1 精细化成本管理纳入医院发展规划

笔者认为，医院的精细化成本管理是“一把手”工程，应纳入医院发展规划和绩效管理考核体系。医院可通过综合运营管理团队建设，提升成本精细化管理能力；加大成本管理信息化投入，提高成本管理工作效率和质量；建立成本管理工作机制，并有相应的考核与激励举措推动项目的有序开展。

3.2 医院病组成本测算需要专业水平的提升

在DRG付费改革中，住院医保付费采用的是病组付费，医院绩效考核的标准除了科室DRGs总量，RW值、首页书写质量等外，对每个病组付费与实际成本消耗比差的考核是体现医院医改付费管理成效的关键。做到病组成本测算的前提是进行项目成本测算，再通过大量项目成本组合病组成本。从财务管理专业角度来说，作业成本法(Activity Based Costing)是一种比传统成本核算方法更加精细和准确的成本核算方法。在作业成本法工作中，医院的检验科和手术室的成本测算是最难完成的。医院完成项目成本分析对医院财务人员的专业能力和数据采集量要求非常严格，鉴于目前各大医院财务人员短缺、能力及专业素养尚待提升的情况下，除了加快财务队伍的建设外，最好可以通过作业成本管理专家团来协助医院完成项目成本测算工作。

3.3 医院建立多级库房物资管理平台，设置收费联动

为解决以领代支现象，医院可引入材料多级库管理和收费联动管理。首先，一级库管理解决科室耗材的备货问题，二级库管理可采集实际使用情况。其次，通过采用耗材（主要是高值耗材）项目品名与医院HIS收费项目匹配，临床科室在扫码收费的同时，确认科室实际消耗。通过多级库管理和收费联动管理，可追踪到各耗材的具体使用情况，甚至可追踪到每个患者、每台手术。不仅有利于收支配比，提高收费准确性，也为卫材使用考核提供了可靠的数据支撑。

3.4 固定资产管理趋于业财融合

为取得医院资产使用数据，建议在资产管理系统、HIS收费系统、临床业务系统间建立接口。比如，实现手术室的手麻系统和HIS系统、资产管理系统互通，在手麻系统记录业务数据的同时记录使用设备并确认收费项目。如此便可解决手术室固定资产成本取数问题，可提高设备成本分摊和使用效益分析的精确性。再如，一些医技系统和治疗科室的固定资产使用取数，可直接通过分诊确认设备与收费的匹配。当然，有条件的医院可通过建立HRP实现互联互通，进行全方面的业财融合。

3.5 医院不吝于成本管理的信息化建设投入

目前，各大医院较为普遍采用的成本管理软件仅能支持院级成本分析和部门成本分析。医院要开展项目成本分析、病组成本分析还需投入更为精细化的成本管理系统支持，以及院内业务系统和财务系统的互联互通。

4 结 论

总之，医保付费改革下的医院成本精细化管理建设需提早谋划。通过医院长效机制确保成本精细化管理建设的有序开展，通过团队能力建设确保病组成本测算的可执行性，通过信息化建设确保项目成本测算的效率与质量。最终，以病组成本管控为抓手，确保临床绩效考核的有效性，助力医院在医保支付改革冲击下实现平稳过渡。