术后恶心呕吐研究进展

杨宜科

（广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

1 PONV的诱发因素及机制

目前研究认为术后恶心，呕吐的原因多样而繁复。主要有两个重要的方面，一是发生恶心呕吐的神经传导通路，另外一个是与恶心呕吐相关的神经递质及其受体[2]。呕吐中枢位于延髓外侧网状结构的背侧部，催吐的化学感受器分布在第四脑室上方的极后区，极后区中含有大量的多巴胺受体，比方说：5-HT受体，组胺受体[3]，阿片受体以及M胆碱能受体等，这些受体把冲动传到呕吐中枢而起到重要作用。神经包括迷走神经、舌咽神经、膈神经、三叉神经、舌下神经。阻滞这些受体及神经传导通路是药物与非药物在预防及治疗PNOV的重要作用机制。

2 PONV易感因素

2.1 患者因素

与成年人相比，患儿的发生率更高，特别是学龄儿童的发生率最高，发生率在34%～50%之间[4]。在成年人群体中，女性出现PONV概率要远远大于男性。有晕动症史，年龄在50岁以下[5]的患者出现PONV的几率更大。

术前不良情绪或者是服用阿片类药物等因素也会导致PONV发生率的增大[6]。肥胖、饱胃是否为发生PONV的危险因素，目前尚无定论。

2.2 手术因素

腹腔镜手术、剖腹产手术、胆囊切除术以及耳鼻喉手术等发生术后恶心呕吐的概率要比其他类型的手术高。而且术后恶心呕吐的发生率与手术和麻醉时间的存在正相关的关系，手术时间每增加30 min，发生PONV风险增加60%，这可能与具有催吐影响的麻醉药物在体内蓄积有关[7]。

2.3 麻醉因素

与麻醉药物的相关因素主要有术中使用吸入性麻醉药，吸入麻醉气体超过2 h会增加PONV的风险[8]。术中、术后使用阿片类药物[9]。

3 PONV的临床表现

恶心以及呕吐是人体为了减轻消化道承受损害的一种正常的生理反应，恶心指的是一种想吐或者是即将呕吐的一种模糊的状态感觉，呕吐指的是把机体胃肠道里面的物质经由口腔强力排放到体外的一个过程，一般来说，清醒的个体会在呕吐之前产生明显的恶心感觉[10]。根据手术结束后的恶心和呕吐的发展程度，可以将其分为两个阶段，一个是呕吐前期，一个是呕吐期，不同的阶段临床表现存在一定的差异。

3.1 呕吐前期的临床表现

恶心是最主要的感觉之一，同时还会伴有交感神经的兴奋以及血管的舒缩异常，发病后，患者会异常虚弱，有晕厥的风险，有些患者的会面如白纸、瞳孔发散、身体冒出冷汗、心跳速度过快等一系列感觉[11]。在开始呕吐之前，胃迷走传出神经会激活胃壁里面的节后神经元，分泌出大量的血管活性肠肽以及氧化氮，致使近端的胃非常松弛，沿着小肠不断地向胃部发生逆行性的强收缩，把肠道里面的容物压至胃内，为后续的呕吐做足准备[12]。

3.2 呕吐期的临床表现

在这个时期，机体的腹肌与膈肌同时发生收缩，患者往往会表现出干呕，没有胃内容物排出体外。但是如果在膈肌和腹肌同时收缩，同时食管四周的膈肌处于松弛状态时，就很容易导致胃内容物沿着食管排到患者体外[13]。

4 PONV的防治措施

4.1 传统止吐药物

4.1.1 抗胆碱药

此种药物的作用原理是对毒蕈碱样胆碱能受体进行抑制，同时还可以抑制乙酰胆碱的能受体，减少乙酰胆碱的分泌。此种药物能够阻碍前庭的冲动传入，该药物主要应用于治疗运动病、眩晕、肿瘤、病毒性内耳炎以及梅尼埃病和肿瘤引起的恶心呕吐。临床上预防PONV主要是采用东莨菪碱贴剂，副作用是口干和视力模糊[14]。

4.1.2 抗组胺药

组胺受体主要可以分成3大类，一类是H1受体，一个是H2受体，另一个是H3受体。其中，H1受体和炎性反应和过敏存在密切的联系，H2受体和胃酸大小有关，H3受体和组胺的分泌相关。苯海拉明的推荐剂量是1 mg/kg静注。

4.1.3 丁酰笨类

小剂量氟哌利多（0.625 mg～1.25 mg）能有效预防PONV，与昂丹司琼4 mg效果相似。氟哌利多能够延长QT的间期，影响到尖端的扭转性室速，因此美国的FDA曾给予其黑框警告，但是也有部分资料表明恶心和呕吐与麻醉的时间以及麻醉药物的剂量息息相关。此种药物主要应用于治疗精神疾病，且长期使用，每次的用量较小，使用的安全性有保障，而且对于成人来说，使用小剂量的氟哌利多与昂丹司琼的使用影响无异[15]。值得注意的是在预防治疗PONV的过程中，严禁大剂量使用此种药品，也不可以把此种药品与其他能够延长QT间期的药物联合使用。

4.1.4 皮质激素类药

地塞米松、甲基强的松龙的抗呕吐机制仍不清楚，可能与抗炎作用及直接作用于中枢神经的孤束核。

4.1.5 苯甲酰胺类药物

此种药物对中枢以及外周多巴胺受体发挥着拮抗的作用，同时它也具有抗血清素的功能，能够在最短的时间将胃排空，避免胃松弛的情况发生，抑制呕吐中枢的化学触发带，此种药物主要用于胃动力药以及治疗由于肿瘤化疗引起的呕吐，是一种辅助治疗的药物[16]。

通常情况下此药物的剂量为10 mg，研究表明，单独使用此药物没有预防术后恶心呕吐的作用。研究结果显示，使用25或50 mg甲氧氯普胺联合8 mg地塞米松共同使用预防PONV的应用效果比单独使用8 mg地塞米松的效果好，但值得注意的是大剂量使用甲氧氯普胺会增大锥体外系统并发症的发生率。

4.1.6 NK-1受体拮抗药

阿瑞匹坦对NK-1受体具有选择性和高亲和性，对NK-2和NK-3受体亲和性很低。对多巴胺受体和5-HT受体亲和性也很低。通过与NK-1受体结合来阻滞P物质的作用而发挥止吐作用。术前1～3 h口服40 mg阿瑞匹坦能有效预防术后48 h内PONV的发生。

4.1.7 5-HT3受体拮抗药

有将近90%5-HT受体分布在消化道内（包括肠黏膜下方以及肠嗜铬细胞），在中枢化学感受器的触发带近分布1%～2%的5-HT受体[17]。化疗和术后导致的呕吐与胃肠道黏膜下的5-HT3受到激活有着密切的联系。可以是使用此药物预防PONV，尤其是高危患者更要加强预防，不建议使用多次治疗剂量，若无明显疗效需换另一种药物预防，以此来保证治疗的效果。

4.2 联合用药

不同类型抗PONV药联合应用可阻断多种中枢神经系统受体，疗效优于单一药物。此外由于采用最低有效剂量每种药物的副作用发生率也减少。5-HT3受体抑制剂与氟哌利多和地塞米松联合应用时效果最好。

4.3 丙泊酚

小剂量丙泊酚（20 mg）有止吐作用，但作用时间短暂。研究表明，手术结束前30 min给予咪达唑仑2 mg能有效预防PONV，与昂丹司琼4 mg等效。

4.4 非药物防治

中国传统医学穴位刺激，尤其对内关穴（P6穴位）的刺激，在防治PONV物理干预手段已受到广泛关注。临床研究表面，单纯针刺内关穴有效降低PONV的发生率[18]。黄毅[19]等研究表明，静脉注射昂旦司琼联合针刺内关穴对预防PONV的疗效，实验组术后24小时恶心呕吐发生率明显低于对照组。内关穴位注射地塞米松，同时发挥药物效果与穴位达到预防PONV的作用，王瑞丽[20]等进行临床观察内关穴注射地塞米松，A组插管前不用药，B组插管前静脉注射阿扎斯琼10 mg，C组插管前内关穴注射地塞米松2.5 mg，结果与A组比较，B、C组PONV发生率明显降低，B组与C组比较两组发生PONV无明显差异，但C组住院费用明显降低且无不良反应。

5 小 结

综上所述，术后恶心呕吐是患者手术后最常见的一种临床表现，会受到手术的类型、手术持续的时间、麻醉药物的种类和使用方法以及术前焦虑等诸多因素的影响。大部分手术患者在手术结束后的24小时内容易出现PONV，呕吐之前会产生明显的恶心。简单的说，POVN的发生有患者的自身的原因，也有手术的因素、麻醉的因素共同的作用结果。在防治PONV上也要结合以上的因素联合应用药物，优化麻醉技术及使用非药物治疗手段中医穴位刺激等防治措施加以干预，减轻患者的痛苦，减少经济负担。