试论公立医院单位层面内部控制现状与对策

■杨宏森

（山东省精神卫生中心）

1 研究背景

在我国，公立医院目前归属于行政事业单位大类，为规范指导包括公立医院在内的行政事业单位内部控制工作，我国出台了《行政事业单位内部控制规范（试行）》，其中明确规定了行政事业单位内部控制定义，它指出行政事业单位内部控制是单位为实现控制目标，通过制定制度、实施措施和执行程序，对经济活动的风险进行防范和管控，在内部控制权威定义中内部控制重要性可见一斑。一般而言，根据涉及层面分类，内部控制可分为单位层面内部控制和业务层面内部控制，其中单位层面内部控制涉及到决策机制、岗位责任制、人力资源、组织文化等等，可见单位层面内部控制为业务层面内部控制奠定环境基础，换句话说单位层面内部控制是整个内部控制工作的基石，其宏观性和影响的深远性非业务层面内部控制可比拟，因此本文主要探讨公立医院单位层面内部控制。

2 公立医院单位层面内部控制现状

内部控制对于公立医院而言，笔者认为单位层面内部控制关键领域主要分布在风险管理机制、组织结构、薪酬制度以及内控工作组织等方面，这些方面的好坏关乎内部控制的成败，直接决定着内部控制工作的效率和效果。因此，分析单位层面内部控制现状就必须着重梳理公立医院在这些方面存在的问题，这些问题实际上代表了公立医院单位层面内部控制现状。

2.1 风险管理机制不完善

目前，多数公立医院已开始注意到组织文化的重要性，然而对于与内部控制有关的风险管理文化的培育仍然谈不上成功。一是与内部控制定义中全员参与内控的重要内涵在现实中没有得到正确理解与实践，也就是未能在全员范围内正确理解内部控制，未能明确全员在内部控制中的职责，导致多数人片面认为内部控制是财务部门或者纪检监察部门应该做的事情而与己无关，正出于此，与医疗服务相关的风险就在不同程度上有意无意地被忽略；二是在实际工作中缺乏风险评估和相应的风险应对机制，与风险评估相关的管理制度内容浮于表面、难以量化，在执行层面存在很大的障碍。总的来说，风险管理机制相对不完善导致与医院内部控制有关的风险管理工作跟不上内控工作不断发展的要求。

2.2 组织结构不完善

在当前阶段，相当多数的公立医院在组织结构方面并没有为内部控制的有效开展提供强有力的顶层设计保障和适宜的土壤，没有通过合理安排形成医院党委或经其授权的高级管理层直接负责下的内控组织体系，加之相关部门层次重叠导致职责界定不清，部门间缺乏有效牵制力。前述问题，在很大程度上限制了内控工作实施的独立性，独立性缺失的内控是难以发挥有效作用的。由此看来，组织结构对内部控制产生的影响是基础性且深层次的，组织结构上的不合适很大可能地将导致不良行为凌驾于医院内部控制制度之上，使内部控制形同虚设丧失机能，使医院运营处于不可预知的风险之中，不可避免地增加医院蒙受损失的可能性。因此，合理解决组织结构不完善问题对于内部控制工作的开展乃至医院运营目标的实现是至关重要的。

2.3 薪酬制度不健全

内部控制工作归根结底是要靠人来完成的，人的激励离不开合理的人事薪酬制度。换言之，不合理的人事薪酬制度对公立医院内部控制的造成的不良影响是难以估计的。目前来说，多数公立医院人事薪酬制度构建并没有跟上内部控制工作需要，在医德医风、医疗技术、患者医药费用控制、医疗服务质量、成本控制等与内部控制息息相关的重要方面没有形成科学合理的系统的绩效考核体系，没有推行完善的奖惩措施。也就是说，现有公立医院薪酬制度在很大程度上不能很好地激发员工的主观能动性去主动承担内部控制责任。因此，薪酬制度不健全是与内部控制工作息息相关的亟待解决的问题。

2.4 内控工作组织不科学

根据内部控制定义可以看出内部控制是全体职工共同的责任，而非少部分职工或少部分科室的责任，任何岗位出现纰漏都可能成为内部控制的漏洞，一个小小的漏洞又可能毁掉整个内部控制防线，给公立医院带来本可避免的风险，进而导致本可避免的损失。然而多数公立医院并未能意识到这一点并在内控工作组织方面有所建树。此外，多数公立医院内部审计部门规模较小人员数量有限，日常工作被内外审计活动所占据，客观上无法很好地履行内部控制监督评价职责。因此，由于内控工作组织科学性不足，在客观上限制了内控监督评价作用的发挥，实际上在整个公立医院内部控制体系中内控监督评价是处于被动地位的，这与内控工作的要求是不相符的。

3 对策与建议

以上几点是公立医院单位层面内部控制存在问题的主要方面，加之还有其他诸多非主要问题交织在一起，经过多年累积下来，形成一个错综复杂的问题综合体。因此，公立医院单位层面内部控制面临的问题不是一朝一夕便能轻易妥善解决的，需要各医院抓住公立医院改革机遇以抓铁有痕踏石留印的魄力推进，起步阶段既要把问题看成一个整体来系统对待，更需要认真寻求问题突破逐个予以解决，下文针对性地提出几点建设性的对策与建议：

3.1 推进全员参与机制

从内部控制定义中可以看出，组织内的全体人员为内部控制负责，然而内部控制的主要责任在管理层。只有明确自身在内部控制中的责任，医院高层才能真正重视内部控制工作并借助其高层影响力在单位内部有效推进内控工作，才能在单位内部形成真正的内控文化，才能让全体员工提高内控意识主动投身到内控工作中来。一般来说，组织良好的内部控制工作应当是高层重视，全员参与，责任明确，问责监督机制健全，目标定位准确，识别源于医院内外部对目标产生影响的潜在风险，综合运用风险评估方法，依据成本效益原则把有限的资源更多地投入到重点风险领域。要做好这一系列工作，全员参与是重中之重，因此推进内部控制全员参与机制不可或缺。建立全员参与机制就是要把内控工作嵌入到每个职工日常工作中，使二者合二为一融合到位，完成日常工作的同时又满足内控要求是最佳状态。

3.2 合理调整组织结构

鉴于目前多数公立医院组织结构不能完全满足内部控制开展要求，医院应调整组织结构中与内控工作不相适应的部分，使组织结构能够全面地覆盖医院各项职能业务，明确划分决策、执行、和监督层次；部门设置应体现制衡性、适应性、协同性原则，避免关键部门职能交叉重叠，确保医院决策、执行、监督部门在互相分离、互相制约与监督的同时互相协调配合。

为最大程度地提高内部控制开展力度，医院应成立由院主要负责人直接负责的内部控制领导小组，从高层推动全体员工特别是医护人员对内部控制各项政策与程序的重视程度和执行力度。为加强对内部控制的监督力度，医院应明确内部审计部门在内部控制中的作用，调整组织结构由医院党委或经其授权的高级管理人员直接领导内部审计部门，使内部审计部门及其工作人员的独立性尽可能地彰显出来，树立内部审计权威性，只有这样内部审计才能最大程度地发挥其在内部控制中的监督与评价作用，促使内控运行不断向着与医院总体目标一致的方向调整改进。

3.3 发挥薪酬激励作用

薪酬制度涉及广大干部职工的切身利益是医院全员关注的问题，对职工工作积极性有极大的影响，内部控制归根结底依靠的是人，因此内部控制效果如何在很大程度上有赖于医院的薪酬制度是否科学合理。医院薪酬制度应坚持多劳多得、业绩导向，重点向临床一线、业务骨干、关键岗位和有突出贡献的人员倾斜，允许存在合理的收入差距，但要防止收入差距过大。医院应细化绩效考核制度，对工作效率、医疗服务质量、管理效能等全面考核，明确分配绩效考核指标。医院绩效考核应与奖惩挂钩，对医护人员工作业绩和其他具体行为采取适当奖励和惩罚，形成科学合理的激励与约束兼顾的薪酬制度，只有这样才有可能全面提高广大干部职工承担内部控制责任的积极性，合理保证内部控制工作的有效运行。

3.4 完善风险管理机制

任何组织都处于风险之中，公立医院也不可能置身事外。面临风险，风险评估便至关重要。而与公立医院内部控制有关的风险评估旨在尽早识别并系统分析单位运营过程中对内部控制目标实现产生不利影响的风险，以便于有的放矢地确定有效的风险应对策略并加以实施。公立医院开展风险评估应当成立风险评估工作小组，通常由医院分管财务工作的领导（总会计师）担任组长。为及时发现风险，医院应当建立风险定期评估机制，对医院存在的风险进行全面、系统和客观的评估。风险评估至少每年进行一次，外部环境、经济活动或管理要求等发生重大变化的，或发生的情况足以对内部控制产生不利影响的，单位应敏锐地对风险的变化做出有效判断。风险评估的过程和结果应当形成详细工作底稿，并据此提炼书面简报及时提交医院党委会或院长办公会讨论形成决议，作为完善医院内部控制的重要依据。

3.5 明确内部审计地位

国际先进理念普遍认为现代组织风险有三大防线，第一道防线为具体业务流程，第二道防线是内部控制，第三道防线则为内部审计，可见内部审计既可作用于具体业务流程又可作用于内部控制。另外国际注册内部审计师协会（IIA）更加明确指出内部审计部门必须评估内部控制的效率和效果，并促进内部控制持续改进，从而协助组织维持有效的控制。然而在现实工作中，公立医院内部审计在上述领域的作用是相对缺失的，要发挥内部控制作用就必须对这一普遍性问题予以重视并改进。

换句话说，公立医院必须明确内部审计部门在内部控制监督与评价中的地位和作用。内部审计部门应当确保其用于评价内部控制的标准是适用的且与医院整体目标是相匹配的。内部审计部门负责评价内部控制设计的充分性，并负责监督检查内部控制执行情况，确保内部控制设计符合公立医院发展需要，符合各项法律法规的要求，确保设计良好的内部控制制度的有效执行。