品管圈在公立医院住院医疗欠费内部控制中的应用

■牛婷婷

（安徽医科大学第一附属医院计财处病员管理科）

品管圈作为质量管理工具，广泛应用于医院医疗质量管理工作中，对于管理成本的降低，就医流程的优化，医疗服务水平的提高起到显著作用[1]。自2018年我院计财处病员管理科在出入院管理工作中引入品管圈活动以来，积极发掘问题，群策群力拟定对策，优化流程，提高服务质量，取得一定效果。

1 基本资料

我院是大型综合性三甲医院，国家级卫生应急医疗移动救治中心和省级紧急医疗救治基地。除一般医疗外，每年承担大量急诊抢救任务。医疗欠费问题是各大公立普遍存在的问题[2]，我院2017年以来欠费率呈逐年上涨趋势。特别是2019年我院更换HIS系统，清理原系统中长期欠费未结算患者后，医疗欠费问题凸显。

表1 我院近三年医疗欠费情况统计表

2 实施与效果

2.1 品管圈主题选定及活动计划

通过品管圈活动会议，召集圈成员根据医院的总体方针，上级的重视程度、问题的重要性和紧迫性以及圈能力等指标确定住院医疗欠费控制为本次品管圈活动主题，并制定活动计划决定圈成员分工，以6个月为一周期，对相关问题进行分析，收集各类数据指标，制定标准化流程并检验成果。

2.2 现状把握和目标制定

通过对近三年欠费数据分析，并与相关病区进行沟通了解到，欠费类型大致分为：

（1）政策性欠费：主管部门指令性医疗任务（如援藏、援疆）并经院领导确认的欠费以及贯彻医保政策暂未收回的欠费；

（2）“绿色通道”欠费：指“110”、“120”等送来的病员符合医院“绿色通道”规定进行救治所形成的欠费（含公安部门出具病人身份证明的“三无”病人）、应急救助或由公共突发事件造成的欠费；

（3）医疗纠纷欠费：指病区发生经医患调解中心确认的医疗纠纷或者医疗事故所形成的欠费；

（4） 低收入经济困难欠费：如民政部门出具贫困救助证明，病员经济困难无力支付造成的欠费；

（5） 病区管理不善欠费：指因病区对住院预交金额把握不当、住院期间催缴不力，病区出院审核不严等方面管理不善形成的患者恶意欠费；

根据我院实际情况，找出医疗欠费的最主要改善重点是管理不善造成的恶意欠费和低收入经济困难欠费，约占56%。根据圈员实际情况，及需要其他部门配合情况，测算圈能力为66.67%。最终确定控制欠费率目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）=0.28%-（0.28%×0.56× 0.66）=0.18%。

2.3 要因分析和真因验证

通过数据及以往记录，对医疗欠费的要因进行分析总结，运用头脑风暴法找出管理不善造成的恶意欠费和低收入经济困难欠费的主要原因 :

（1）患者入院时，未要求患者缴足预交金额。对于异地患者入院前未告知患者办理异地审批和转诊手续。在出院时医保还未登记，又无力垫付住院费用。这类患者需要反复联系才会前来结帐，如果患者死亡往往不会前来结帐，造成欠费。

（2）患者在院时，医院HIS系统未做控制，对欠费患者未加提示，造成科室未及时催缴，欠费还能继续治疗手术拿药，造成欠费金额过大。

（3）对于科室欠费控制，监管机制和奖惩措施不明确。

（4）有些患者故意抓住医疗服务中的不足或对治疗效果不满意就制造纠纷，拒绝支付医疗费用，恶意欠费。

（5）意外伤害患者，肇事责任不明确或缴费主体不明，互相推诿，拒付医疗费用。

（6）对于因外伤等不符合实时结报医保政策的贫困人口，需个人垫付回当地报销，无力垫付造成欠费。

（7）病区出院审核不够严格，病区应确认患者欠费已缴清或查验出院结算票据后，再办理出院手续。针对欠费原因，通过20/80定律，绘制石川图（鱼骨图）。

图1

2.4 对策拟定及实施

2.4.1 加强住院预收款管理

根据近一年医保结算数据，统计出各种医保类型的平均报销比率，门诊医生在收治病人填写住院通知单时，根据不同病种按不同医保类型平均费用情况告知病人预缴住院费用。第一次预交金原则不低于3000元(产科新生儿不低于1000元)，在手术或大型检查之前需缴齐预交金额。符合医保及时结报政策的贫困人口，高干保健、合同单位、本院统筹患者除外。患者必须在入院三日内办理医保手续，医保未登记患者按自费患者进行管理[3]。

2.4.2 住院预交金设置预警提示及医嘱控制

对住院病人按不同医保类型实行预交金最低控制线，住院患者住院期间预交金低于最低控制线，HIS医嘱系统显示预警。病区护理部可在HIS系统打印催款单进行催款，督促患者（或家属）及时缴足预缴金。当住院预交金低于控制线一定金额时，医嘱系统进行控制[4]。

2.4.3 对病人欠费治疗实行“绿色通道”和担保管理

患者确因特殊情况，无法及时缴纳预交金可由主治医生、科主任或护士长在一定金额以内进行住院担保，不影响患者治疗，担保者负责患者的欠费催缴和追缴。持有县级以上民政部门出具贫困救助证明或贫困证的非及时结报急诊急救患者，承担社会责任救治的患者、正处于抢救阶段等其他必须进行救治情况的患者，主管部门指令性医疗任务（如援藏、援疆），后续由基金支付患者由医务处或分管院领导审批可在HIS开通“绿色通道”予以治疗，并在HIS系统注明开通原因进行报备。对于符合应急救助基金申请条件的欠费患者，各病区应在患者在院期间及时收集患者身份证、贫困证明等资料。

2.4.4 对出院病人费用实行先审核后结算管理

病人出院前，由病区主班护士对病人收费情况进行审核，可根据医保预结算后的参考余额催缴补齐费用,再下出院通知。病区根据病管科给病人出示的结算票据或出示的不欠费回执单再提供出院小结，准予病人离院。通过信息化手段，每日12点、17点向各病区推送出区未结算患者名单。对于出区未结算患者原则上在一个月内进行出院结算。各病区出区未结算医保患者发生欠费时，应及时与病员管理科、医保办联系，出院次月底仍未办理结账的，医保办将按医保农合政策配合病员管理科强行结账。

2.4.5 成立欠费管理小组，建立院内黑名单，制定相应的奖惩措施

医院针对欠费患者成立专门的欠费管理小组。欠费管理小组由病员管理科牵头，成员包含计财处、医务处、保卫处等多部门，及时准确对医疗欠费进行合理有效的催收，通过电话、微信、上门代办或法律途径保障欠费收回。对于公共突发事件、应急救助、非及时结报贫困患者，按照相关政策进行申报，挽回医院损失。对于多次催缴无果，恶意欠费的患者建立院内黑名单，在门诊和住院系统予以提示，除急诊抢救外原则上不再收治。因病区管理不善造成的欠费，每月上报各病区欠费情况与绩效挂钩。经确认属于追回来的坏账在扣除追欠外勤相关支出后，经院领导审批给予相关科室和人员一定奖励。

2.5 实施效果

通过调取2020年1月1日-6月30日的欠费数据，对欠费率进行计算统计，得出1-6月份的欠费金额为764881.23元，欠费率为0.08%,目标达标率=（改善后-改善前）÷（目标值-改善前）×100%=（0.12-0.28）÷（0.18-0.28）×100%=160%，完成了预期目标。

品管圈活动，充分调动了成员的工作积极性，锻炼了成员的沟通协调能力，加强了各部门科室之间的联系，保障了医院的资金安全。总之，医院欠费管理工作任重道远，通过品管圈活动按照PDCA循环持续充分发挥其管理作用，切实降低医院的欠费率。医疗欠费问题也是一项社会问题，同时呼吁国家能够建立更加完善的医疗保障体系，保障低收入人群能够病有所医，从而从根本上解决医疗欠费问题。也希望社会的诚信体系能够对有能力缴费而恶意欠费患者进行监管，应将其欠费记录计入征信系统和医保系统，医院本是“救死扶伤”之地，不能让欠费问题成为医院的“难言之痛”。