携带一种新的FANCJ基因突变的Sézary综合征一例

徐金环 关军 张义成

患者，男，29岁。因“反复皮疹伴瘙痒2年”于2018年5月16日入院。患者2年前无明显诱因出现右小腿屈侧近端一直径约2 cm的圆形淡红色皮疹，不高出皮面，其上有针尖大小紫癜，压之不褪色，伴剧烈瘙痒，未予重视，后皮疹渐增多，融合成片，泛发双小腿，遂至华中科技大学同济医学院附属同济医院皮肤科门诊就诊，诊断为“湿疹”，予外用药物及口服药物治疗(具体不详)，效果欠佳，皮疹仍有新发，累及双侧大腿及臀腰部，瘙痒无缓解。至同济医院血液科就诊，门诊以“皮疹原因待查”收入院。既往身体健康。入院体格检查：生命体征正常，心、肺、腹体格检查未见明显异常。双下肢及臀腰部散在红色斑丘疹，部分融合成片，双侧颈部、腋窝、腹股沟淋巴结可触及多个约黄豆大小淋巴结，边界尚清，活动度较差。完善相关检查：血常规:淋巴细胞计数3.69×109/L(1.10～3.20×109/L，括号内为正常参考值范围，以下相同)；血常规余指标、尿常规、大便常规、血生化、自身抗体及传染病相关指标未见异常。浅表淋巴结超声检查示：双侧颈部、腋窝、腹股沟淋巴结稍大，双侧锁骨上区未见肿大淋巴结。取右小腿皮疹处皮肤行组织病理检查和免疫组化检查结果示：皮突轻度延长，可见环以空晕的淋巴细胞移入表皮，局部有聚集现象，真皮乳头可见管外红细胞，浅层血管增生，周围淋巴细胞大致呈苔藓样浸润，胶原轻度变硬。簇分化抗原(CD)3表皮及真皮浅层细胞(++++)、CD4表皮及真皮浅层细胞(+++)、CD5表皮及真皮浅层细胞(+++)、CD7表皮及真皮浅层细胞(++)、CD8表皮内单一核细胞(+)、CD20表皮内细胞(-)、CD30真皮浅层散在阳性、Ki-67 CD3阳性细胞<5%。骨髓细胞学示：淋巴细胞占24%(约20%)，胞体中等或较小，核圆或不规则，核染色质粗。外周血涂片示：淋巴细胞比例增高，占74%(20%～40%)，其中23%淋巴细胞胞核折叠、不规则，核染色质粗，胞体中等大小，胞浆多少不等，即为Sézary细胞。骨髓流式免疫分型：约26.15%细胞(占全部有核细胞)表达CD3dim、CD5、CD4、CD45RO、CD99，部分表达CD30，不表达CD7、CD2、CD8、CD16、CD56、CD57、CD45RA、T细胞抗原受体(TCR)ab、TCRrd、Ki-67、CD25、CD103、CD1a、CD10，细胞大小与正常淋巴细胞相似，考虑为异常成熟T淋巴细胞可能性大。外周血流式免疫分型：约22.63%细胞(占全部有核细胞，占T淋巴细胞74.9%)表达CD3dim、CD5、CD4、CD45RO、CD99、TCRab，少部分表达CD30，不表达CD7、CD2、CD8、CD16、CD56、CD57、CD45RA、TCRrd、Ki-67、CD25、CD103、CD1a、CD10，细胞大小与正常淋巴细胞相似，考虑为异常成熟T淋巴细胞可能性大。外周血淋巴细胞亚群CD4+/CD8+T淋巴细胞比值11.4(1.4～2.0)。皮肤活检组织流式免疫分型：约5.2%细胞(占全部有核细胞)可疑为异常T淋巴细胞。骨髓及外周血淋巴细胞抗原受体基因重排：均检测到TCRBA、TCRBC、TCRGA单克隆性重排基因片段。根据该患者的临床表现及相关检查结果,结合相关诊断标准[1]诊断为Sézary综合征(SS)。对该患者骨髓样本DNA进行全外显子组捕获和深度测序，平均测序深度150～200X，共检测到37种基因突变，对测序获得的结果通过SIFT、PolyPhen2等软件进行生物信息学分析，根据美国医学遗传学与基因组学学会(ACMG)标准对测得的基因与疾病的关联进行分析，其中FANCJ(也称为BACH1和BRIP1)基因突变(BRIP1：NM_032043：EXON20：c.3072delG:p.G1024fs，杂合突变)为极有可能与疾病相关的基因突变，其他临床意义不明确的突变则包括：ABCA13、LRRD1、LILRA1、CEP72、PCSK7、SLC22A16、PRDM16、FPGS、CDC25A、FAT1、ARHGEF12、LRP18、DNMT1、SPTBN5、AGMO。我们采用高通量测序技术对该患者的指甲进行进一步胚系验证，证实该突变位点为胚系来源。进一步获取患者姐姐和舅舅的外周血样本，检测到同样的FANCJ基因突变位点。其姐姐10余年前有贫血史，原因不详，目前Hb水平正常。其舅舅有系统性红斑狼疮病史。持续给予患者重组人干扰素α-2a注射液300万单位肌肉注射每周3次及补骨脂素联合A波段紫外线+窄谱中波紫外线每周3次治疗，皮疹缓解，定期门诊复诊，2020年5月患者双下肢再次出现淡红色皮疹，考虑原发疾病复发。

讨 论

SS是一种原发于皮肤可累及全身的T细胞淋巴瘤，于1938年由Sézary和Bouvrain首次描述，老年人多见，其5年生存率为10%～20%[2]。其与蕈样肉芽肿(MF)同为原发皮肤淋巴瘤类型，是后者的白血病阶段，二者虽然有一些共同特征，但通常被认为是两种性质不同的疾病[2]。尽管有研究结果显示，SS的发生发展与一系列基因突变及基因表达调控异常相关，发现了不涉及DNA序列突变所引起的基因表达；且表观遗传学、甲基化途径等参与了该病的发生发展，但具体机制仍不明确[3]。基于全基因组甲基化芯片及miRNA芯片筛查MF/SS表达谱差异取得的较大进展，美国食品药品监督管理局批准了伏立诺他(vorinostat)和罗米地辛(romidepsin)用于治疗难治性MF/SS，取得了一定疗效。而关于遗传性基因突变与其关系的报道较少。

FANCJ基因位于人类染色体17q22.3，参与DNA损伤的修复过程，在维持基因组稳定及预防疾病发生的过程中起到重要作用[4]。在范可尼贫血致病方面表现为常染色体隐性遗传方式，是一种遗传性肿瘤易感综合征的致病基因，家系中携带此突变的患者发生肿瘤的风险明显高于普通人群，研究表明，携带FANCJ基因突变的患者发生乳腺癌的风险明显增加[5-6]。我们通过对本例SS患者进行高通量测序基因检测，并进行家系筛查，发现了一个新的FANCJ基因突变位点(BRIP1：NM_032043：EXON20：c.3072delG:p.G1024fs)。该患者检测到的突变为一处移码突变，移码突变通常会导致蛋白质结构改变，尽管该位点在文献中尚未见报道，但经SIFT(sorts intolerant from tolerant)、PH2(PolyPhen2)等验证，该突变极有可能为该患者的致病位点，且是遗传性肿瘤易感基因突变位点。该基因编码的蛋白质参与了范可尼贫血/乳腺肿瘤易感基因(FA/BRCA)功能网络，该功能网络与3条经典的基因损伤后DNA修复路径相关，分别是同源重组、碱基错配修复和经DNA诱变修复。由于人体造血系统处于相对活跃的增殖状态，DNA损伤后易导致造血系统受累，引起造血系统增生低下(范可尼贫血),远期易发生血液和其他系统的恶性转化。有文献报道，DNA修复能力受损的范可尼贫血症发展为急性髓系白血病(AML)的风险大大增加[7]。刘松柏等[8]对222例初诊AML患者的骨髓细胞进行了FANCJ蛋白编码区基因突变情况检测，共在26例患者中发现了11个突变位点,其中，A144T、N196S、R814C、I896V及Q944E突变存在复现性；P787L、H870Y位点尚未在肿瘤患者中发现，为新鉴定的突变位点，2个突变位点均为胚系突变。

通过对本例患者进行分析结果表明，携带FANCJ基因突变的患者后期可能会发生类似的皮肤T淋巴细胞肿瘤。对于SS患者，有必要进行该基因的检查及家系筛查；对携带该基因的无症状患者，需要建立密切的随访机制，从而对可能发病的患者做到早期干预和诊治。该FANCJ突变位点致病的具体机制尚待临床及动物学研究进一步研究。