全膝关节置换术治疗膝骨关节炎合并固定性髌骨脱位

顾新丰，郑昱新，钱齐荣

固定性髌骨脱位可分为先天性脱位和外伤性脱位,外翻畸形、双下肢不等长、骨关节炎等继发性改变在这些患者中较为常见。对于合并严重骨关节炎的患者，全膝关节置换术(TKA)可能是目前较好的选择。但固定脱位的髌骨、外翻畸形等改变给手术带来各方面的挑战，包括手术入路的选择、髌骨的复位、软组织的平衡、假体的选择等。目前，采用TKA治疗固定性髌骨脱位仅见个案报道[1]。2010年3月～2017年7月，上海中医药大学附属曙光医院骨关节科采用TKA治疗6例膝骨关节炎合并固定性髌骨脱位患者(8膝)，均行标准内侧髌旁入路，通过对外侧结构的松解均达到复位髌骨的效果,临床疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组6例(8膝)，男2例(3膝)，女4例(5膝)，年龄61～79岁。其中4例单膝患者均有不同程度的外伤史，考虑为外伤性的髌骨脱位；2例双膝患者外伤史不明确。病程2～20年。

1.2 手术方法椎管内麻醉。患者仰卧位，患侧大腿根部上止血带。采用标准膝前正中皮肤切口，稍偏外侧的标准内侧髌旁入路。髌骨内缘保留0.5 cm软组织供术后缝合。依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜及关节囊。术中探查见：患侧膝关节外翻畸形，软骨面破坏明显，骨赘大量增生；髌骨向外侧固定性脱位，与股骨外侧髁外侧相吻合，髌骨关节面呈碗形；股骨髁间滑车沟消失。使用非限制性后稳定假体做全膝关节置换。先咬除增生的骨赘，纵行松解外侧支持带，外翻髌骨，做胫骨近端和股骨远端垂直于机械轴的截骨。“+”形松解外侧软组织做伸膝位的软组织平衡，其中横行松解为间断拉花样松解，包括外侧支持带、髂胫束、关节囊等，注意保留外侧副韧带及腘肌腱。参考通髁线结合屈曲间隙平衡技术，做股骨髁前、后方截骨。确认伸屈膝平衡后做股骨髁间截骨，紧贴股骨髁外侧缘放置股骨假体。常规置换髌骨，髌骨截骨面一般与髌骨关节面凹陷最低点平齐即可。使用小号髌骨假体，并尽量内置髌骨假体。试模确认下肢力线及髌骨轨迹良好后,用冲洗枪冲洗关节腔，膝关节周围注射罗哌卡因镇痛，分别安装胫骨假体、股骨假体、内衬及髌骨假体。骨水泥硬化后松止血带，彻底止血。重叠缝合内侧支持带。关节内注射氨甲环酸止血。

1.3 术后处理常规康复训练，术后当天开始股四头肌等长收缩和直腿抬高训练，术后2～3 d在助行器保护下负重训练。

1.4 观察指标与疗效评价术前及术后6周、3个月、6个月和1年进行临床和影像学评价，以后每年复查1次。① 记录术前及术后1年HSS评分和疼痛VAS评分。② 记录是否有伸膝迟滞及度数。③ 摄患膝正、侧位及髌骨轴位、双下肢全长X线片，进行Kellgren-Lawrence分级，测量股骨胫骨角(FTA)。

2 结果

切口均一期愈合。患者均获得随访，时间1～8年。术后髌骨均能复位至股骨滑车沟中央，无拇指试验无髌骨脱位。HSS评分从术前的25～63分提高到术后1年的75～94分。VAS评分从术前的5～8分下降至术后1年的0～3分。FTA从术前的161°～173°改善至术后1年的173°～175°。术前有10°～25°的伸膝迟滞，术后1年基本消失。末次随访时无感染、深静脉血栓形成、假体松动等并发症发生。

典型病例见图1。

3 讨论

存在髌骨、股骨滑车等骨性结构发育异常的大多数患者，外伤导致软组织失衡进一步加重不稳，最终出现固定性髌骨脱位。固定性髌骨脱位的治疗方法较多，包括非手术治疗、外侧支持带松解、内侧支持带紧缩、内侧髌股韧带重建[2]、胫骨结节截骨术、股骨截骨术[2-3]、髌骨切除、髌股关节置换术和TKA[4]。根据患者的年龄、临床和影像学表现及术中情况，常需整合多种治疗手段，如最常见的髌骨三联术。对于合并固定性髌骨脱位的晚期骨关节炎患者来说，TKA可能是最好的选择。但由于髌骨长期脱位和继发性改变，术者需要具备比行普通TKA更多的手术技术[5]。

3.1 手术入路由于髌骨外侧脱位合并外翻膝，常规的髌旁内侧入路可能存在暴露不充分、松解复位髌骨困难等问题。因而很多学者[1-3]提出了不同的手术入路，如前外侧入路、弧形外侧入路、广泛外侧至内侧入路、股内侧肌下入路。外侧髌旁入路虽然便于显露外翻膝，但由于需要复位髌骨，外侧结构广泛松解后不可能再次缝合，只能做皮肤切口的缝合，万一发生切口不愈合，外界与假体会直接相通，这是相当危险的，所以我们不推荐使用髌旁外侧切口。在本组病例中，我们采用标准的中线纵向皮肤切口和内侧髌旁入路，在做皮肤切口时，由于髌骨脱位，可适当偏外。我们发现，采用标准髌旁内侧入路，由于髌骨本来就在脱位的位置，暴露一般困难不大，外侧结构可做彻底松解；关闭切口时既可以做内侧结构的重叠缝合从而紧缩内侧结构，也可避免因外侧结构松解后无法缝合而出现的问题。

图1 患者，男，76岁，左膝骨关节炎伴固定性髌骨脱位，行左膝TKA治疗 A.术前正、侧位X线片，显示左膝关节退变明显；B.术前双膝关节CT，显示左膝髌骨完全脱位，右膝髌骨外偏；C.术后正、侧位X线片，显示左膝假体位置良好；D.术后髌骨轴位X线片，显示左膝髌骨已复位，位置良好

3.2 髌骨的复位对于脱位的髌骨是否需要复位，一些早期研究认为固定性髌骨脱位患者行TKA时没必要复位髌骨，因为患者已经适应了长期的固定性髌骨脱位带来的问题并进行了代偿[6]。但是，由于髌骨固定性脱位导致伸膝装置缺乏有力的支点，必然导致膝关节受力不均、伸膝无力和伸膝迟滞，进而影响下肢活动和肌力。本组选择复位髌骨，重建髌骨轨迹，结果显示，由于TKA术后髌骨的复位恢复了伸膝的支点，患者的主动伸膝功能明显改善，伸膝迟滞基本消失。

广泛外侧支持带的松解对于复位髌骨来说是必须的。理论上，为了避免术后髌骨缺血性坏死，在松解过程中应保留膝上外侧动脉，但实际操作比较困难。膝上外侧动脉是否保留与髌骨坏死、髌骨骨折无明显相关。本组中我们采用标准的髌旁内侧入路并行外侧支持带的广泛松解，未刻意保留膝上外侧动脉，术后未发生髌骨坏死和髌骨骨折。在外侧支持带松解时，除了纵行松解外，我们还根据伸屈膝平衡的要求，间断横行拉花样松解髂胫束和关节囊，以便复位髌骨的同时恢复软组织平衡。

为了维持髌骨复位，通常需要紧缩内侧支持带或重建髌股韧带[7]。Matsushita et al[4]报道了TKA时重建内侧髌股韧带。但由于长期的磨损和髌骨置换，髌骨非常薄，在髌骨侧无法通过常规骨隧道固定的方式固定重建的髌股韧带。而用带线锚钉来代替骨隧道进行移植肌腱的固定，腱骨能否愈合有待商榷。Dao et al[1]报道2例使用V-W股四头肌成形重建髌骨轨迹。本组中，我们采用重叠缝合内侧支持带，结合外侧支持带的“+”形松解，髌骨均能维持复位。由于TKA后髌骨和股骨髁恢复正常骨性解剖形态，外翻畸形得到纠正，再加上外侧的松解和内侧的紧缩达到内外侧软组织平衡，所以髌骨脱位一般不再复发。

3.3 假体的选择固定性髌骨脱位患者行TKA需广泛松解，有学者建议使用限制性假体[6]。但Dao et al[1]成功地采用了非限制性假体为该类患者行TKA。本组均采用非限制性后稳定假体，术后未出现脱位等并发症。因此，限制性假体对合并固定性髌骨脱位的TKA来说不是必需的，关键在于膝关节外翻的程度和术中软组织平衡的情况。对于外翻严重、内侧副韧带功能不全的患者，术中还需备用髁限制性假体甚至铰链膝。

3.4 本研究局限性① 固定性髌骨脱位是一种少见病，需要行TKA的患者更少，我们的研究案例有限，无法进行统计学分析。② 本研究的随访时间有限，该类患者TKA术后假体的长期生存率尚无法确定。

综上所述，膝骨关节炎合并固定性髌骨脱位的患者行TKA手术，通过标准内侧髌旁入路结合广泛的外侧结构的松解和内侧支持带的紧缩，髌骨脱位一般可以复位并维持，中短期临床疗效确切。