简析国有企业医疗保险管理优化

■王沛栋

（神华新朔铁路有限责任公司）

引 言

基本医疗保险体系是国家性质的、为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失，以国家经济为支持，全方位为劳动者提供各项服务的社会保障体系，它也是为全体社会成员提供保障的公共事业保险体系。该体系针对社会各个阶层的劳动者，关系着社会的稳定与发展，可以有效保证生产和消费的正常进行。因此，本文分析了国有企业医疗保险管理中存在的问题，并研究解决措施。进行管理上的革新，最大程度上展现基本医疗保险体系优势，真正做好医疗保险的普及，保障员工的基本利益与正常生活。

1 医疗保险系统的本质与内容

医疗保险实质上是一种国家性的健康资金保障，在国家资本的支持下对劳动者的健康进行相关保证。医疗保险系统经过长期地演变与改革，与早期简单的医疗保健支出模式相比，该系统已经得到长足的发展。社会医疗保险由国家、企业为主体进行承担，主要体现其社会性。相对于前者，后者由企业或者个人进行单独投保，是对固定保险的加强与补充。中国的医疗保险体系历经长期的发展与演变，已经日趋完善。但是，从医疗保险管理现状来看，国有企业的医疗保险管理相对落后，与国家医疗保险管理制度存在一定的不匹配现象，因此加强国有企业的医疗保险管理就显得至关重要。

2 国有企业内部医疗保险由保险公司代管的缺陷

2.1 一些国有企业拥有一套复杂多样且建设难度很高的医疗筹资体制，而公司自己的理财经理业务能力不足，无法体现医疗筹资体制的优势

公司为了保证医疗保险的资金收集与管理，将医疗保险交与不同的保险公司机构进行管理，这种分散的管理模式大大降低了公司医疗保险资金的运营效率，不利于其医疗保险工作的高效运行。一方面，保险公司自身的理赔程序冗杂，繁琐笨拙，效率低下。另一方面，上级医疗保险管理人员对下级销售人员的角色没有足够的了解，轻视专业能力的提高，咨询和培训计划长期停滞。

2.2 留存在保险公司的医疗保险基金增值空间小

由于医疗保险公司是自主经营，独立盈亏，没有地方财政及国家财政的支持，资金比较紧缺，可选择的投资项目较少。为了控制资金投资风险，也只能选择一些风险低、回报率低的投资、融资项目，这些项目使得留存在保险公司的医疗保险基金不具备较大的增值空间。

2.3 经营成本高，频发违规行为

目前，医疗保险公司是自主经营，经营成本高。为了保证公司的运营，医疗保险公司往往采取一些特别手段，使得其频发违规行为，这些违规行为的发生极大地影响到了医疗保险基金的安全，使得投保公司的医疗保险基金处在一个高风险的环境之中，无法有效保障投保公司的利益。

2.4 处理医疗保险信息的水平不高

医疗保险信息作为医疗保险管理中的重要组成部分，深刻地影响着医疗保险管理的高效运行。如果企业拥有一个完备的医疗保险信息系统，就可以依据大数据进行分析。在具体的医疗保险理赔过程中跟踪实时情况，促进医疗保险管理的高效运行。而对自主经营的医疗保险公司而言，在医疗信息管理领域的知识匮乏以及相关管理人员的关注欠缺，医疗保险公司对医疗保险政策了解不充分，医疗保险信息不完善，医疗保险信息系统建设不健全，无法真正发挥信息系统的作用，不利于进行科学合理的决策。

综上所述，目前国有企业虽然拥有自己的医疗保险管理体系，但是管理制度复杂多样且建设难度很高，而公司自己的理财经理业务能力不足，无法体现医疗筹资体制的优势。而将自有的医疗保险基金交与医疗保险公司代为管理，则存在留存在保险公司的医疗保险基金增值空间小，医疗保险公司经营成本高，频发违规行为，处理医疗保险信息的水平不高等诸多问题。由此我们可以看出，国有企业自己建立完善的企业医疗保险管理制度，设立单独的医疗保险管理部门对医疗保险基金的筹集与理赔，对提高国有企业医疗保险工作的效率以及规避基金管理风险都有着积极的作用[1]。

3 改进国有企业医疗保险管理的方法

3.1 国有企业要建立自己的医疗保险专管部门

国有企业体量大，资金雄厚，员工数量多，除非对医疗保险资金采取专人专管的模式，否则公司的医疗保险管理工作将不可避免地会出现诸多问题。因此，国有企业在设立医疗保险部门之前，要对业务员进行培训，以提升业务人员的管业务能力及办事效率。依靠国有企业现有的信息数字化系统，对医疗保险信息进行数字化管理，以提高信息管理的效率，为高效科学地进行决策提供坚实的基础。

3.2 提高医疗保险专管部门经理的管理意识和能力

在医疗保险管理活动中，部门经理起着十分重要的作用。因此，应由企业高级管理者对医疗保险专管部门经理进行直管，加强对医疗保险专管部门经理的监管。同时提高医疗保险专管部门经理的思想意识，使其认识到医疗保险管理对企业的重要性。为提高医疗保险专管部门经理的管理经验和能力，企业甚至可以对他们进行脱产式的全职教育，学习先进的管理经验和技术，培养对工作的积极心态。

3.3 对医疗市场进行调查与研究

医疗保险的最终目的是对参保职工进行医药费的报销与补偿。所以对于整体的医疗市场，从事医疗保险管理的相关人员需要有一个清晰的认识。要准确的了解就医职工所在医院的基本信息，并对其出具的相关票据进行有效性核验。为此，企业有必要对企业所在地的地市级、县级医院进行走访调查，而对一些大病、重病的治疗，要去多了解一些治疗这些疾病知名的大型、综合性医院及专科医院，以便及时指导职工进行医保报销。要加强对民营医院的调查与研究，随着社会经济的发展，除了公立医院，民营医院的出现极大地丰富了医疗市场，虽然许多民营医院在医疗条件上仍不如公立医院，但是也不乏有的民营专科医院具备较高的医疗水平，要对这样的医院进行详细的了解，以方便职工进行医疗费用的报销[2]。

3.4 控制资金分配和使用，保证资金安全

公司要从自身的实际状况出发，建立健全自己的管控机制，为发现并处罚违规现象提供制度依据。同时，要对医疗保险专管部门应进行定期的检查，以审查在医疗保险和医疗保险基金筹集过程中出现的问题。进行全面预算管理，合理配置资源并在国家政策、企业医疗保险制度允许范围内使用资金，以避免谎报、误报状况的发生。

3.5 重视医疗保险缴纳工作

地方医保局十分重视医疗保险制度在社会发展中的作用，重视国有企业在此过程中的领导作用。对各企业上缴的医疗保险金额、时限有着严格的要求和控制，对于少缴的企业要进行补缴，对于延迟缴费的企业会要上交一定比例的滞纳金作为处罚。所以作为医疗保险专管部门，要准确核对每月上缴的医疗保险金额，及时上缴应缴的医疗保险。对每一位职工要缴纳的医疗保险进行严格审核，严防漏缴、错缴的事情发生，确保每一位职工的基本利益[3]。

3.6 采取监管措施，推动医疗保险管理体系建设与完善

中国的医疗保险管理体系处在不断变革和发展之中。为了应对不断发展的医疗保险管理体系，国有企业要对自身的医疗保险管理工作进行有效的监管。目前有一部分国有企业的管理者和业务人员仍采取相对落后的粗放型管理模式，在企业的医疗保险管理工作中，缺乏对这些管理者和业务人员的监督和管理。在医疗保险基金的缴纳上容易出现诸如：错误缴费、遗漏缴费、无故断保停保、超额缴费、延期缴费等问题。医药费的报销方面则容易出现诸如：无效发票报销、虚假发票报销、报销金额错误、报销时间不及时等问题。应对这些问题，必须加强对管理者和业务人员的监督和管理，加强制度建设，将相关规则规章细化、将相关违规处罚措施明确化，以杜绝上述现象的出现。同时推进和改善整个医疗保险系统的开发与完善，确保医疗保险管理的科学发展，按照相应的规则和标准建立监督和管理系统，对出现问题的环节及时进行适当的调整，坚持将企业内部的监督机构与政府的监督机制相互配合，逐步优化管理体系，提高服务质量。充分发挥医疗保险的积极作用，确保职工的基本利益，做到全心全意为职工服务的宗旨，真正达到让职工“病有所医”的目的[4]。

3.7 医疗保险管理工作是民生保障工作的基础

从长远来看，医疗保险管理工作是民生保障工作的基础。首先，国有企业加强对医疗保险基金的管理，合理使用医疗保险基金。另外我们还要创新医疗保险的保障形式，推动保险工作的现代化，这样有利于提高国有企业在民生保障领域的影响力。要加快技术的现代化变革，及时采用新技术，将新技术新手段应用到医疗保险管理工作当中来，建设有示范性作用的国有企业，继续推动发展符合国家战略要求的创新型保险事业[5]。

结 语

综上所述，国家对社会民生的关注主要体现在对医疗保险问题的解决上。所以，作为国有企业，应该高度重视本企业医疗保险管理的状况以及未来的发展。将医疗保险管理改革与时代发展相结合，避免出现医疗保险制度与国家政策的脱节的现象。同时，在国有企业要不断提医疗保险管理水平，加强相应环节的监督和审查，提高工作效率，避免违规行为的出现，确保医疗保险基金安全，确保社会民生建设的和谐稳定，促进社会民生事业的发展[6]。