高血压脑出血微创手术治疗的应用研究进展

谢中权， 郭建杰， 王旭

［遵义医科大学第五附属（珠海） 医院 神经外科， 广东 珠海519100］

高血压脑出血由高血压病促使脑内血管发生破裂导致。 虽然控制血压水平可在一定程度上避免高血压脑出血的发生， 但近年随着我国人口老龄化进程加剧， 加之不良饮食和生活行为增多， 高血压人群不断扩大， 其发病率仍呈上升趋势。 2004 年国际卒中大会 （ISC） 提出 “血肿体积减少呈越多显示时， 预后恢复越理想” 的观点， 表明采取手术方式清除脑内血肿对治疗高血压脑出血的重要性。 但传统开颅手术未证实可改善患者的神经功能， 且创伤较大， 特别是深部血肿， 所起到的清除效果欠佳［1］。 而随着微创医学的发展， 逐渐在高血压脑出血治疗中发挥优势， 本文就微创手术应用机制及价值进行综述。

1 微创手术治疗高血压脑出血的可行性

高血压脑出血起病急骤， 受大量、 突发脑部出血影响， 颅内压急剧上升， 脑内物质短期内迅速扩散， 机体内部无法及时调整， 致使代偿作用未有效发挥， 故随着病情进一步加重， 最终引发脑疝， 严重时甚至可导致死亡。 药物治疗因不能及时清除血块， 故神经保护作用有限， 传统开颅术则创伤较大。 而在目前医疗科技水平迅猛发展的前提下， 微创术式有良好的开展基础， 可规避上述方案的不足， 具体表现［2］如下： 微创手术在操作中可与病灶位置直接接触， 将血肿精准、 快速清除； 排空器、 抽吸术、 纤溶术的应用， 均可对血肿病理特点进行分析， 为微创手术的实施提供了理论依据； 微创手术可准确控制血肿清除量， 避免迅速排空引发的瞬间再出血现象； 微创术式创面小、 操作简单， 可降低诸多并发症发生风险。

2 微创手术时机及适应证

现阶段， 采用微创手术治疗高血压脑出血时， 在时机选取方面尚无统一标准。 发病6 h 内、 6～24 h 内、 24 h 后均被认为是最佳实施手术阶段， 具体表现在： 病发6 h 内开展手术，可将病死率降至最低水平， 从理论层面而言， 血肿清除术越早实施， 血肿造成的不良影响越小， 例如可降低纤溶酶、 血红蛋白等对脑组织的损伤程度。 但过早手术， 尤其是6 h 内的手术，易引发再出血。 而发病6 h 后血肿一般不会再扩大， 故6～24 h 为最佳手术阶段， 可减少血肿对脑组织的压迫和进行性破坏，防范脑疝， 且此阶段可减轻血肿凝固程度， 为抽吸提供了理想条件。 但若发病至到院救治是24 h 后， 出血已致脑部损伤， 此阶段进行微创手术， 仍可发挥降低颅内压的作用。

而在适应证选取上， 具体包括： 小脑出血量＞10 mL， 大脑半球出血量＞30 mL； 浅部出血； 重症脑室出血引发的梗阻性脑积水； 疑似血管畸形和动脉瘤、 出血原因未查明， 可通过微创手术予以明确。 随着立体定向技术和微创手术的进步， 适应证会进一步拓宽。

3 微创手术具体方法及机制

3.1 神经导航辅助微创术刘进等［3］对基底节区高血压脑出血病例进行随机分组， 观察组应用神经导航辅助下内镜微创血肿清除术， 对照组应用开颅显微镜下血肿清除术， 结果显示，观察组的血肿清除率明显高于对照组， 切口选取长度、 术中出血量、 手术实施时间均优于对照组。 研究［4－5］表明， 神经导航辅助可避开血管、 神经等重要结构， 引导内镜顺利进入血肿中心， 将血肿完整清除， 进而提高手术疗效， 降低创伤程度。

3.2 内镜下清除微创术先用立体定向或CT 对病灶精准定位，于颅骨作钻孔处理， 或经小骨窗将神经内镜置入血肿内， 持续抽吸， 可发挥清除血肿的作用［6］。 此术式创伤小， 可直观掌握血肿清除速度， 避免过度抽吸引发再次损伤。 此外， 内镜术式具有操作方便、 微创、 易于控制等优势， 开颅尺寸呈较小显示， 可及时止血， 并可直观处理血肿， 预防组织损伤。 彭逸龙等［7］对高血压脑出血患者采用神经内镜技术治疗， 与传统开颅血肿清除术相比， 病死率更低， 好转率更高， 且在血肿清除率、 手术出血量和手术操作时间方面也更具优势。

3.3 立体定向置管引流术Montes 等［8］的研究表明， 立体定向血肿抽吸术在无脑干功能障碍者， 以及幕上血肿未波及脑干， 病发时间在48 h 内， GCS 评分＞5 分， 血肿在10～15 mL以上， 无脑疝征象， 无系统性出血因素， 无潜在血管畸形或动脉瘤， 预期生存期在6 个月以上的患者中较为适用。 而Fayad等［9］认为， 立体定向血肿液化抽吸术在小脑出血和深部幕上血肿的患者中均可适用， 适应证也表现为相对较宽的情况。 针对深昏迷同时伴发脑疝、 病情较危重的病例， 若可及时实施定向穿刺术， 25%～50%的患者可获救， 故就已患脑疝或已处于深昏迷状态的病例而言， 不宜轻易放弃治疗。 微创引流术的效果与出血量之间存在紧密关联， 出血量少于60 mL 的患者有更高适用性； 对于出血量在60 mL 以上的患者， 效果相对较差；若出血量在80 mL 以上， 则效果更差， 与保守治疗取得的效果类似。 另外， 微创引流术的效果与出血部位之间也存在紧密关联， 针对脑室及小脑的出血， 实施手术可将脑脊液梗阻解除，效果较保守治疗更具优势； 对于在外囊的表浅血肿及脑叶出血， 作用相对理想； 对于内囊及基底节区的出血， 临床在对患者展开治疗时， 需要先考虑血肿有无引发脑受压， 是否对脑功能产生影响， 可经神经影像学检查、 症状及体征来确定。 若血肿量呈较小显示， 但伴有颅神经麻痹、 昏迷、 失语、 偏瘫等症状， 均需积极采用手术的方式来处理， 尽量对血肿作清除或抽取引流处理， 以避免脑神经功能由可逆性损伤转为不可逆性损伤。 脑叶血肿量或基底节血肿量＞60 mL， 小脑血肿量或丘脑血肿量＞15 mL， 较宜采用立体定向血肿抽吸引流术进行治疗。 由于脑出血事件发生数小时后， 大部分血肿或有血凝块形成， 定向抽吸术可将血肿量的1／2～2／3 排出， 若血肿量呈过大显示，血肿量在一次抽吸术后仍大于30 mL， 脑受压尚未及安全范围。

分析该微创技术的特点， 即在实施时， 于局麻下经CT、 脑立体定向仪对病变位置进行准确观察， 将直径为3 mm 细管送置病灶处， 将70%左右的血肿清除， 后取内径2 mm 硅胶管置入， 作引流操作， 在有效清除血肿后， 使用尿激酶冲洗， 可明显降低死亡率。 现阶段， YL－1 型立体定向血肿清除仪为新型装置， 进一步改善患者的预后， 因穿刺针较小， 故构成的损伤程度较低， 可发挥以最低的创伤程度获取最理想治疗效果的作用［10－11］。 谭宪军［12］的研究也报道了相同的结果。

4 不足及展望

现阶段， 在微创手术实施时， 选择立体定向置管引流术或内镜血肿清除术， 均尚缺乏充分证据证实其优势， 且适应证为无脑疝发生的高血压脑出血患者。 此外， 血肿量巨大者， 也不适合进行微创手术。 各诊疗单位需依据患者实际情况确定术式， 以个体化治疗作为新的研究内容和方向。