提高新型冠状病毒肺炎咽拭子采样和送检质量的对策探讨

李焕梅， 刘青艳， 朱晶， 郭艳枫

（广东省中医院／广州中医药大学第二附属医院， 广东 广州510120）

新型冠状病毒肺炎 （Corona Virus Disease 2019， COVID－19） 简称 “新冠肺炎”， 是指2019 新型冠状病毒感染导致的肺炎。 2019 年12 月以来， 湖北省武汉市部分医院陆续发现多例不明原因肺炎病例， 继而肆虐至全国。 截止至2020 年3 月6日， 我国累计确诊病例100 394 例。 根据新型冠状病毒肺炎诊疗方案 （试行第五版）［1］规定， 对疑似病例的鼻咽拭子、 深咳痰液、 下呼吸道分泌物、 肺泡灌洗液、 血清等进行实时荧光RT－PCR 检测新冠病毒核酸阳性者， 即为确诊病例。 新冠肺炎患者下呼吸道病毒载量更高， 支气管／肺泡灌洗液阳性率更高，但该类标本获取很难， 最普遍的方法还是鼻咽拭子［2］。 核酸检测结果与采样材料、 采样时机、 采样质量、 标本送检、 标本检测等均相关。 作为抗疫一线的医护人员， 做好咽拭子采样和送检工作， 确保这两个环节的质量， 能有效提高阳性检出率。 我院为了做好这项重要工作， 进行了一系列探索， 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料我院是由总院和4 个分院组成， 所有院区发热门诊均由急诊科负责管理， 全院的咽拭子采集工作由急诊科护士负责， 每个院区均设有3 个咽拭子采集点： 发热门诊、 急诊、 门诊， 自2020 年1 月25 日起， 对发热门诊患者、 在院患者和拟收入院患者均进行病毒核酸筛查， 5 个院区咽拭子的送检量平均496 个／天。

1.2 采样方法采样护士二级防护 （一次性连体防护服、 N95口罩、 帽子、 双层手套和护目镜）， 使用友康恒业生物科技（北京） 有限公司生产的病毒采样试剂盒， 患者头部微仰， 嘴张大， 并发 “啊” 音， 露出两侧咽扁桃体， 采样护士将聚丙烯纤维头的塑料杆拭子越过舌根， 在患者两侧咽扁桃体稍微用力来回擦拭至少3 次， 然后再在咽后壁上下擦拭至少3 次， 将拭子头浸入含3 mL 病毒保存液， 弃去尾部， 旋紧管盖， 管外标明姓名、 采样时间。 将标本装进有生物安全标识的两层塑料袋， 密封， 垂直放进4 ℃冰箱保存， 尽快送检。

1.3 标本送检送检护士二级防护 （同上）， 从冰箱取出标本垂直装入圆形密封罐， 拧紧盖子， 放入A 级生物安全标准专用送检箱， 密封罐周围加数个冰袋， 盖好送检箱， 走专用通道， 用负压救护车送检。 送检结束， 按照规范消毒生物送检箱和负压救护车。

2 结果

2020 年1 月25 日至3 月10 日期间， 我院咽拭子采样总数为19 687 个， 因采样质量不合格而返回重新采样2 个， 合格率达99.99%， 咽拭子平均送检时间54.3 min， 符合卫健委对送检时限的要求。

3 对策

3.1 严格采样护士上岗前培训样本质量是决定新型冠状病毒核酸检测结果的重要前提， 王旭东等［3］建议反复多次、 多部位采样， 并由经过培训的熟练人员进行规范采样。 为此， 我院派出护士去广州市CDC 进行新型冠状病毒咽拭子采样培训，培训结束后对167 名拟在咽拭子采样岗位工作的护士进行了专场培训。 培训前摸底调查， 通过微信发放问卷了解护士个人意愿和对咽拭子采样知识和技能的认知， 以确定培训形式和培训重点。 通过对问卷继续分析显示， 98.8%的护士对咽拭子采样部位和手法不了解， 这与平常很少接触和没有进行相关培训有关； 45.5%的护士对做咽拭子存在恐惧心理， 担心被感染， 这与新型冠状病毒具有较强的传染性， 能通过呼吸道飞沫和密切接触传播有关。 多元化培训方式： ①集中理论和操作培训： 新型冠状病毒肺炎基本知识、 观看咽拭子采样和穿脱防护服视频、 现场2 名护士交叉模拟操作。 ②临床考核： 由经过培训且操作熟练的护士进行现场考核， 合格后方可以上岗。

3.2 规范咽拭子采样和暂存环境①咽拭子采样环境： 新型冠状病毒传播途径除了呼吸道飞沫传播和密切接触传播外， 根据新型冠状病毒肺炎诊疗方案 （试行第五版）［1］， 在相对封闭环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。 因此， 咽拭子采样室是高危场所， 传染风险较高， 建议最好选择负压房， 如果没有条件， 至少应选择通风、 安装紫外线灯管的房间。 咽拭子采样室的消毒隔离措施： 每天紫外线消毒2 次， 每次1 h， 开窗通风， 75%酒精空气消毒数次， 地面、 台面和门用2 000 mg／L 含氯消毒液拖地或抹拭， 每天2～3 次。②咽拭子暂存环境： 样本保藏区应符合生物安全二级或三级规范， 负压环境最为理想。 李渊婷等［4］建议将标本放入储存盒中， 置于专用冰箱4 ℃冷藏 （不超过24 h） 保存， 2 h 内送检。科室购置专用冰箱短时间存放咽拭子， 内设温度计， 采样护士每日做好温度监测和登记， 确保冰箱温度在保存范围。 采用75%酒精对冰箱内部和外壁进行抹拭和喷洒消毒， 每日3 次。

3.3 优化咽拭子采样流程为了节约防护物资、 规范采样人员资质、 提高咽拭子标本采集质量， 医院选定3 个地点进行全院咽拭子采样： 发热门诊采样点、 急诊采样点、 门诊采样点。 三个采样点的采样工作均由这167 名经过咽拭子采样培训的护士承担， 急诊科负责统一排班调配。 发热门诊采样点负责发热门诊患者的采样， 采样护士4 h 一轮换， 24 h 在岗。 急诊采样点负责急诊患者的采样， 实行按需采样， 护士不固定在采样室，有需要才进去。 门诊采样点设在门诊和住院部交界处， 门诊大楼和住院大楼专梯可直达， 门诊和住院患者实行分时间段预约采样， 2 名护士每日11: 30 至15: 30 集中采样。 全院通过准确选择采样地点和规范采样时间， 有效减少防护物资的消耗， 提高咽拭子采样效率和采样质量。

3.4 优化咽拭子送检流程我院定点的核酸检测地点： 我院大学城分院检验科和一家政府指定的检验机构。 在疫情初期， 总院和4 家分院共5 台台负压救护车和5 个送检团队24 h 送检，送检护士不固定、 培训不到位、 标本放置不规范、 标本交接不及时、 标本送检箱消毒不规范等情况时有发生。 为了更好地整合资源， 提高咽拭子送检质量， 我院指定转运中心统一调配送检负压救护车和送检护士， 总院和各分院集中送检。 通过每天固定5 个时间送检、 固定负压救护车、 固定送检护士和司机，这种模式运行1 月余， 可大幅度缩短咽拭子送检时间， 提高咽拭子的送检效率。

4 结论

在新冠肺炎疫情十分严峻的情况下， 及时、 早期诊断是疫情防控工作的重要环节。 我院作为广州市哨点医院之一， 在疫情爆发之初积极应对疫情， 急诊科完善并扩大发热门诊规模，保障发热门诊诊疗安全。 在临床诊疗过程中， 尽管SARSCoV-2 核酸阳性检出率为30%～50%［5］， 但因其较高效快速完成病毒样本检测， 同时特异性强， 仍然是确诊新冠肺炎的金标准。 咽拭子在众多可选标本中， 尽管核酸检出率偏低， 但可操作性强， 仍然是最普遍的一种采样方式［6］。 对于新型冠状病毒， 我们仍处于不断认识与探究的过程中， 病原学认知、 样本因素、 核酸提取过程、 试剂盒等各个环节均有可能造成核酸检测的假阳性及假阴性［7］， 样本质量是决定新冠病毒核酸检测结果的重要前提。 对此， 我院实施三定原则 “定点采样、 定人采样、 定点送检”， 通过采取一系列举措， 包括严格采样护士上岗前培训、 规范咽拭子采样环境和暂存环境、 优化咽拭子采样和送检流程等， 尽可能减少样本因素这一环节的错漏。 2020 年1 月25 日至3 月10 日期间， 我院咽拭子采样合格率达99.99%， 在未来的工作中， 需时常总结与反思， 不断提高新型冠状病毒咽拭子采样和送检质量。