颈部坏死性筋膜炎15 例临床分析

马 涛，刘铭芳，刘为民，周柳青，曲 琳，杨笑染，邓 斌

坏死性筋膜炎（NF）是一种由多种细菌引起深部组织的感染，可导致肌肉筋膜和上覆的皮下脂肪组织的进行性破坏，肌肉组织有丰富的血供而通常不受累及［1］，感染常沿着肌肉筋膜播散，使得NF 在未进行外科干预前难以诊断。该疾病具有暴发性组织破坏、全身中毒体征及高致命性等特点，患病人群多于免疫力低下时发生，在胸腔、腹股沟、四肢及会阴部多发，而发生于颈部者较少见。大多数NF 累及单个部位的软组织感染，但多病灶NF 也已有报道［2］相对于典型的颈部感染比较而言，颈部坏死性筋膜炎（CNF）是一种严重的坏死性感染，主要侵犯颈部浅、深筋膜，可在数小时内出现严重的并发症而危及生命，其中纵隔炎是其最严重的并发症之一。我院成功救治CNF 15 例，现对其临床资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2013 年1 月－2019 年12 月共收治CNF 15 例，均为男性，年龄35～54 岁，中位岁龄46岁；病程2～8 d，中位数5 d。

1.2 临床表现：15 例CNF 患者发病前均有上呼吸道感染病史，均以咽痛为首发症状（其中1 例咽痛同时伴有右侧颈面部肿痛5 d 就诊），首发症状出现后1～2 d 出现颈部弥漫性肿胀伴颈部肿块，其颈部症状程度不等。患者均有发热，体温37.5～40 ℃，均伴有不同程度的自觉憋气感，3 例患者并发坏死性纵膈炎、锁骨骨髓炎、胸骨骨髓炎。

1.3 辅助检查：15 例患者切开后脓液均送细菌培养病原体为缓症链球菌及咽峡炎链球菌。所有患者均行颈、胸部增强CT 检查及颈部B 超检查，显示病变部位不同程度肿胀和炎症浸润，其中合并纵膈炎的患者出现右侧腮腺、肌间系、颌下、咽旁间隙、锁骨上窝及前上纵隔积气，颈部多发淋巴结肿大。

1.4 治疗方法：15 例患者入院后，迅速进行血常规、生化、感染筛查、尿常规、降钙素原等化验检查，给予静脉补液治疗，首先确保生命体征的平稳。同时按颈部多为革兰氏阳性菌感染处理，给予抗菌谱偏革兰氏阳性球菌的抗生素治疗。评估患者无气道梗阻情况下，急诊行颈、胸部增强CT 检查，以判断颈部感染波及的范围、有无脓肿及脓腔范围、气管有无受压移位等情况。确定有脓肿形成时，24 h 内给予切开引流、清创探查、气管切开手术治疗，其中合并纵膈炎、锁骨骨髓炎、胸骨骨髓炎者，我科给予2 次手术，骨科给予3 次手术治疗。术后创口每日冲洗换药2～3 次，并根据脓液细菌培养及时调整抗生素。采取颈部多处横切口，清理脓液及大量坏死物后见肌肉、血管等周围间隙内缺乏正常组织，力求彻底。合并咽旁脓肿、咽后壁脓肿的患者，支撑喉镜下给予脓肿切开，钝性分离至脓腔清除病灶；合并纵隔脓肿的患者在第2 次颈部清创手术的同时行纵隔脓肿引流术，术中引流脓液量约为40 mL，术后观察引流量，之后该患者因锁骨骨髓炎及胸骨骨髓炎骨科再次给予3 次清创手术治疗。

2 结果

15 例患者经手术及药物治疗均痊愈出院，无一例死亡，患者出院前气管套管均拔除。15 例患者住院时间35～117 d，平均67.3 d。所有患者出院后随访5 个月以上，无复发病例。

3 讨论

NF 是一种深部组织的感染，首先由Jones1871年在南北战争中提及，后于1952 年Wilson 正式命名［3-4］，常见致病菌有溶血性链球菌、凝固性葡萄球菌、产气杆菌、变形杆菌、大肠埃希菌及消化链球菌等［5］，绝大多数患者可以分离出2 种以上的细菌。NF 可导致肌肉筋膜和上覆的皮下脂肪组织的进行性破坏，具有暴发性组织破坏、全身中毒体征及高致命性等特点。患病人群多于免疫力低下时发生，如糖尿病、HIV 感染者等。糖尿病患者尤其容易患病，因为糖尿病病人的机体免疫功能减退，处于易感染状态，且其代谢产物是细菌生长的良好培养基，从而导致机体感染、脓肿形成及并发症发生的风险增高。颈部肌肉和颈膜将颈部进一步分为不同的层面的间隙，各个颈膜间隙之间有互相交通，因此既有限制病变扩散，又使得病变蔓延的危险，并向纵膈等方向发展。此疾病各个年龄段均可发病，男性患者多发。Alagas 等回顾84 项有关性别差异的研究中报道了男性比女性更频繁地发生呼吸道感染。NF 通常可分为5 类：I类，多微生物混合型；II 类，溶血性链球菌A 型；III类，气性坏疽；IV 类，会阴部坏死性筋膜炎；V 类，颈内静脉血栓性静脉炎［6］。相对于典型的颈部感染比较而言，CNF 是一种严重的坏死性感染，主要侵犯颈部浅、深筋膜，多发生于牙源性感染或拔牙后，亦可由外科手术或器械检查导致口咽黏膜完整性破坏所致，但临床仍有部分患者无明显诱因，可能是细菌通过皮肤或黏膜的微小创面进入体内所致。一项纳入45 例CNF 的研究表明，大多数病例是由混合感染所致，牙源性占78%，其余病例来源于咽部或发生外科手术或创伤后［7］；另外一项研究显示，28%的CNF患者出现纵膈炎，导致纵格受累的因素包括既往使用皮质类固醇、产生细菌感染和咽部感染灶［8］。细菌感染沿着筋膜组织迅速广泛地潜行蔓延，引起组织广泛性的炎症充血、水肿，继而皮肤和皮下的小血管网发生炎性栓塞，导致皮肤缺血性坑道样坏死，甚至发生环行坏死，可在数小时内出现严重的并发症而危及生命，是一种更具侵袭性的病理过程。有文献报道［9］将CNF 从颅面坏死性筋膜炎中单独区分出来，就是因为危害性大，其中纵隔炎是其最严重的并发症之一。

病变早期主要有发热及局灶炎症，如牙痛、咽喉痛等。继之感染累及颈部皮肤，颈部肿痛明显，出现不规则红斑，而后色泽变暗，重者可出现水疱、血疱，溃破后糜烂，有渗血性水样物、皮肤坏死等。50%的患者可触及捻发音，提示有产气厌氧菌感染，并可出现吞咽困难、呼吸困难、心动过速等。随即感染沿颈动脉鞘及咽后间隙扩散进入纵隔引起纵隔炎、破溃入胸腔引起脓胸，并可引起全身败血症、心包炎、DIC、中毒性休克和多器官功能衰竭等。CNF 起病急、发展快，颈部肿痛、皮肤色泽由红变暗，或出现水疱、血疱、坏死等，皮下有捻发音，CT 检查或颈部摄片显示软组织内气体征应高度怀疑本病。切开探查发现筋膜、皮下组织广泛坏死为最确切的诊断依据。

本文15 例患者，其中10 例有明显拔牙后感染诱因，剩余5 例不能排除病原微生物通过黏膜的微小创面进入体内，潜伏期2～5 d，患者先有咽痛、吞咽痛、牙痛等症状，病变迅速出现颈症状如皮肤充血、水肿、局部胀满感，触之皮下捻发感，并与周围组织分界不清。应给予外科手术干预治疗，切开后充分排脓引流，并根据细菌培养+药敏调整抗生素，因为细菌培养需要时限，故一味地等待细菌培养结果是不合适的。其中有一严重病例，颈部2 次手术切开引流，放置T 管，早期每日2 次双氧水、碘伏盐水冲洗，骨科3 次手术切开脓肿引流并筋膜修补。在治疗中保持气道通畅也是非常重要的措施，因此应预防性行气管切开术，根据患者全身状态，及时补充蛋白等营养支持，监测生化、电解质指标。Mchenry 等［10］也强调了早期清创的重要性，患者均在急诊就诊后的24 h 内进行手术治疗且无一死亡。患者可能需要进行1 次以上的清创术，如病情需要可在术后24～36 h 进行第2 次手术探查。对术后伤口的处理，我们使用放置T 管来取代纱条填塞。本研究病例结果也证明该方法是行之有效的，放置T 管的患者其住院天数较伤口敞开患者明显缩短。