超声检查宫内孕合并肌壁间妊娠1例

张 蓉，王晶晶，杨鹏飞，王亚茹

1 病例资料

患者，女性，40 岁。因停经37 d 下腹坠痛5 d，阴道流血12 h 收入院。入院后查体：一般情况尚可，尿妊娠实验13 618 mIU/mL 外院彩超检查显示子宫肌瘤、子宫内膜增厚。入院后复查彩超：宫内早早孕、子宫肌瘤。入院后根据病史、查体、辅助检查，行诊断性刮宫，刮出物送病检。病理检查结果提示：分泌期子宫内膜，可见胎盘形成并滋养层组织，符合妊娠改变。出院前复查彩超显示：子宫底前壁可见大小约25 mm×17 mm 的稍强回声团，考虑子宫肌瘤。复查血HCG：8 216 mIU/mL，患者出院。患者再次因“不全流产、清宫术后8 d，下腹痛1 d”收入院。入院查体：体温36.5 ℃，脉搏65 次/min，呼吸20 次/min，血压84/53 mmHg，发育正常，营养良好，神志清楚，痛苦面容。入院诊断腹痛原因待查：①急性盆腔炎，②异位妊娠，③黄体破裂。住院后行腔内彩超检查显示：右附件区可见大小约73 mm×49 mm 的不均质回声，子宫后壁肌层内可见2 个低回声，较大14 mm×9 mm，子宫直肠窝可见55 mm×14 mm 液性暗区，左侧髂窝见46 mm×32 mm 液性暗区，右侧髂窝53 mm×35 mm 液性暗区。入院后完善相关辅助检查，在麻醉下行腹腔镜下子宫底部浆膜下妊娠切除术+子宫肌瘤剥除术+MTX 宫底注射术，术后抗炎对症治疗。术中宫底部见直径2 cm 凸起，可见绒毛组织，活动性出血，盆腔有暗红色血液及血凝块约2 500 mL，术中切除组织送病检。病理检查结果提示：①送检组织为胎盘绒毛及滋养层细胞组织，符合妊娠改变；②子宫平滑肌瘤。患者术后恢复好，彩超检查子宫附件未见异常。

2 讨论

子宫肌壁间妊娠（IMP）是一种罕见的异位妊娠，是指受精卵在子宫肌层内着床、生长、发育，四周被肌层组织包围，与宫腔及输卵管不通，子宫肌壁间妊娠约占异位妊娠的1%，发生率约为1/30 000［1］，而宫内孕合并肌壁间妊娠则更为罕见［2］。

IMP 病因尚无定论，大多数患者有妊娠史或宫腔内操作史，盆腔手术史，及盆腔炎病史，受精卵可通过受损的子宫内膜种植到肌壁间，亦可由输卵管伞端游离出后，在盆腔内游走，种植在子宫浆膜的缺陷处而植入子宫肌层内［3］。此外，子宫腺肌病，辅助生殖技术的各因素均与IMP 的发病有关。本文报道病例，术中探查可见妊娠囊位于子宫底部，该患者曾于2014 年行腹腔镜下子宫腺肌瘤剥除术，因此推测该患者IMP 的发生与腔镜下肌瘤剥除手术造成子宫浆膜层损伤有关，值得注意的是子宫肌瘤剥除术作为一种常规手术方式［4］，尤其是腹腔镜下子宫肌瘤剥除术，目前在临床应用广泛，术中电凝止血及镜下缝合技术不完善易增加IMP 的风险。因此，临床医生应重视此类患者手术方式的选择及手术缝合技术的完善。

IMP 的患者均为生育年龄妇女，可有停经，不规则阴道流血，腹痛，血HCG 升高，彩超检查提示子宫肌层内不均质回声，有些患者开始诊断为宫内孕而行多次清宫不成功，也可合并宫内妊娠。本文患者下腹坠痛5 d，阴道流血半天，入院诊断为宫内早孕、子宫肌瘤，行诊断性刮宫，病理提示：符合妊娠改变，出院前复查血HCG 值8 216 mlU/ml；清宫术后8 天，患者下腹痛再次入院，行腹腔镜下子宫底部浆膜下妊娠切除术+子宫肌瘤剥除术+MTX 宫底注射术，术后复查血HCG 基本正常，患者术后恢复好，彩超复查子宫附件：未见异常。本病如不及时诊断治疗，可导致子宫破裂，临床表现与输卵管妊娠破裂时的急性内出血相似，但更凶险。

子宫肌壁间妊娠的处理，可根据患者的具体情况行手术治疗或药物治疗或联合治疗。手术治疗的原则：①切除妊娠病灶，修补子宫［5］；②若子宫壁破损严重需做子宫切除术，手术方式可选择开腹式或腹腔镜下切除术，肌壁间妊娠常用的放疗药物为甲氨蝶呤（MIX），可全身或局部子宫肌层内，甚至孕囊内应用。