误诊为呼吸道感染的八例儿童传染病临床分析

宋艳玲，张 翼

传染病是由于病原体入侵造成的在人与动物之间或其内部互相传播的疾病[1]，由于发病机制和临床表现多种多样，部分疾病早期严重影响患儿健康和生活质量，甚至危及患儿生命。因此，及时明确诊断对患儿治疗及预后有着极为重要的意义[2-3]。然而，某些传染病由于发病早期缺乏典型的临床症状，易误诊为其他疾病而收治于儿科普通病房，进而延误患儿治疗，并且对病房内其他患儿的健康也存在一定的潜在发病风险[4-5]。呼吸道感染是儿科最为常见的疾病之一，发热、流涕及咳嗽为主要临床表现，诊断较为容易，故当患儿所患疾病缺乏典型的临床症状时，常误诊为呼吸道感染[6-7]。商洛市中心医院2017年1月—2018年12月收治68例传染病患儿，其中8例误诊，误诊率为11.76%，现回顾性分析误诊病例的临床资料，分析误诊原因，以降低误诊率，提高诊治水平。

1 临床资料

1.1一般资料 本组男5例，女3例；年龄10个月～12岁(5.20±0.46)岁；均符合2003年世界卫生组织制定的传染病相关诊断标准[8]。

1.2临床表现 ①2例分别因发热、咳嗽伴咽痛3 d、5 d入院。3 d、5 d前患儿无明显诱因出现发热、咳嗽伴咽痛，最高体温分别达38.6℃、39.2℃，多为干咳，偶咳白色痰，曾自服药物(具体不详)，治疗效果不佳。查体：体温分别为38.8℃、39.5℃，咽红，均可闻及双肺呼吸音粗。查血白细胞分别为18.6×109/L、20.1×109/L，C-反应蛋白分别为12.48 m/L、15.2 mg/L。入院后考虑呼吸道感染予以抗菌药治疗3 d，再次查体均可在双下肺闻及少许湿啰音。胸部X线检查提示支气管肺炎。初步诊断为支气管肺炎，继续给予抗菌药等对症治疗。②2例分别因口腔疼痛4 d、6 d，发热2 d、3 d入院。4 d、6 d前患儿均诉口腔疼痛、流涎，家长查患儿口腔均可见数枚红色皮疹，未予以重视。2 d、3 d前患儿均出现发热，体温分别为38.2℃、38.8℃，口腔疼痛进一步加重，遂就诊。查体：患儿发育正常，体温分别为38.4℃、38.8℃，咽红，肝肋下分别为2 cm、3 cm。查血白细胞分别为12.9×109/L、11.2×109/L。初步诊断为上呼吸道感染合并口腔溃疡，并予以对症处理。③1例因发热2 d，加重1 d入院。2 d前无明显诱因出现发热，体温波动范围为37.6～38.6℃。查体：体温39.2℃，发育正常，咽喉无异常，听诊双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。查血白细胞12.4×109/L，C-反应蛋白8.6 mg/L。初步诊断为上呼吸道感染，予以抗感染等对症治疗。④2例均因发热1 d入院，且无明显咳嗽、咳痰。查体：体温分别为38.2℃、38.8℃，可闻及双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。查血白细胞分别为6.84×109/L、6.92×109/L。初步诊断为上呼吸道感染，予以退热及抗感染等对症处理。⑤1例因反复发热5 d入院。5 d前无明显诱因出现反复发热，体温波动范围为37.6～38.8℃，伴咽痛，于当地诊所就诊，拟诊为上呼吸道感染，予以退热等处理后症状未见明显好转。查体：体温39.2℃，咽红痛，颈部淋巴结增大。初步诊断为上呼吸道感染，予以退热及抗感染等治疗。

2 结果

2.1误诊情况 本组误诊为支气管肺炎、上呼吸道感染合并口腔溃疡各2例，上呼吸道感染4例。误诊时间2～4 d。

2.2确诊及治疗 ①初步诊断为支气管肺炎的2例患儿入院后均予以头孢曲松钠治疗，分别治疗2 d、4 d后症状无好转，均改为阿奇霉素静脉滴注，使用阿奇霉素首日2例患儿面部均出现皮疹，无瘙痒，随后躯干部出现红色斑丘疹。查体均可见睑结膜充血，咽充血，扁桃体Ⅰ度增大、无脓点，且体温均未降低，伴随不同程度腹痛，考虑麻疹可能。复查血白细胞分别为3.2×109/L、3.6×109/L，血清特异性IgM和IgG均为阳性，结合临床症状和检查结果确诊为麻疹，予以隔离、防治感染、调节免疫及对症治疗10 d、12 d后痊愈出院。②初步诊断为上呼吸道感染合并口腔溃疡的2例患儿入院后均予以阿糖腺苷静脉滴注，治疗2 d、3 d后患儿口腔疼痛均明显加重。查体：体温分别为38.2℃、38.9℃，颈部均可触及黄豆大小的淋巴结，活动度好，其他部位未触及增大的浅表淋巴结，咽部均充血明显，扁桃体Ⅰ度增大，咽颊壁及上腭见少量红色疱疹，舌面及唇内黏膜见白色溃疡，咽后壁充血明显；手部未见皮疹，左右足趾和臀部均出现小米粒大小的红色斑丘疹和疱疹，疱疹周围有红晕，皮疹不痛、不痒、不结痂、不结疤。查血白细胞分别为6.0×109/L、6.4×109/L，中性粒细胞分别为0.391、0.396，淋巴细胞分别为0.507、0.514，血红蛋白分别为110 g/L、108 g/L，血小板分别为250×109/L、246×109/L。结合临床表现及检查结果均确诊为手足口病，予以隔离及抗病毒等对症治疗14 d、18 d后痊愈出院。③初步诊断为上呼吸道感染的4例患儿入院后予以对症治疗，其中1例入院3 d后症状未见明显好转，可见腮腺区增大、压痛，查血C-反应蛋白为20.36 mg/L，尿淀粉酶为1002 U/L，后详细询问患儿家长诉患儿3周前与一腮腺炎患儿玩耍，结合临床症状和检查结果确诊为流行性腮腺炎，予以隔离及常规处理13 d后痊愈出院；2例分别入院3 d、4 d后体温下降，但全身均出现淡红色点状皮疹，确诊为幼儿急疹，予以抗病毒及补充营养等治疗6 d、8 d后红疹全部消退，痊愈出院；1例入院后予以抗感染治疗2 d后病情未见明显变化，先后两次查血常规提示异常淋巴细胞分别为0.16、0.32，EB病毒DNA-PCR阳性，结合临床表现及检查结果确诊为传染性单核细胞增多症，给予更昔洛韦抗病毒、补液及对症治疗2周痊愈出院。

3 讨论

3.1疾病概述 发热为多种疾病的临床症状，其中感染性疾病最多见，而传染病也是常见疾病之一[9]。随着我国医疗卫生条件的不断改善及居民生活质量的迅速提高，近年我国传染病的发病率呈下降趋势[10]，导致多数医院普通内科门诊医师对传染病的警惕性下降。随着流动人口比例逐渐加大，传染病时有发生，特别是近年麻疹及结核病的发病率呈上升趋势[11-12]，故卫生医疗机构需要进一步强化卫生防疫措施，同时医院要加强多方面学习，时刻警惕传染病的流行，准确了解多数儿童传染病病原体流行特点。传染病一般分为潜伏期、前驱期、发病期和恢复期，与其他疾病不同的是，传染病可存在特殊样发热、皮疹及中毒症状等特殊临床表现，尤其是毒血症、菌血症、败血症及脓毒症均可严重危及患儿生命安全。提示所有医务人员应全面掌握儿童传染病的临床特点，避免误诊，以控制传染病的流行[13-14]。

3.2诊断与鉴别诊断 本组误诊为呼吸道感染的8例患儿均存在发热现象，但呼吸道感染诊断标准除去发热等临床表现外，还应结合血常规和胸部影像学检查以给出临床诊断，特殊情况下可行细菌培养、病毒分离或病毒血清学检查等确定病原体，同时仔细进行诊断及鉴别诊断以减少误诊：①麻疹：口腔颊黏膜处可见麻疹黏膜斑为其典型特征，发热4 d左右全身皮肤出现红色斑丘疹，出疹顺序为耳后、颈部、躯干、四肢，并且常有麻疹接触史，而鼻咽分泌物找到多核巨细胞及尿液中检测到包涵体细胞为麻疹早期诊断的有效指标，可与呼吸道感染相鉴别[15-16]。②手足口病：发热、口痛、厌食及口腔黏膜、舌、颊黏膜和硬腭等部位出现散在疱疹或溃疡为手足口病的主要特征，严重者可在短时间内出现脑膜炎、脑炎等疾病，故手足口病应与单纯疱疹性口炎和疱疹性咽峡炎进行鉴别诊断。单纯疱疹性口炎四季均可发病，散发出现，手足部常不见疱疹；疱疹性咽峡炎主要由柯萨奇病毒引起，口腔黏膜出现散在灰白色疱疹，周围红肿，疱疹破溃形成溃疡[17-19]。③流行性腮腺炎：早期均可出现发热、畏寒、疲倦及食欲减退等症状，但1～2 d后单侧或双侧出现非化脓性腮腺肿痛或其他唾液腺肿痛，进食酸性食物时胀痛更为明显，腮腺管口可见红肿，末梢血白细胞计数正常或稍低，疾病后期淋巴细胞增加[20-21]。④幼儿急疹：表现为2岁以下的婴幼儿突发高热，伴随症状少，高热减退时可出现皮疹，需要与风疹进行仔细鉴别。两者皮疹相似，但风疹患儿体温不高，多于发热的同时出现皮疹，耳后和枕部淋巴结增大更明显；幼儿急疹于高热3～5 d后出现热退疹出[22-23]。⑤传染性单核细胞增多症：主要由EB病毒引起的一种单核巨噬细胞系统急性增生性传染病，可累及多个系统，但血液、唾液、尿液或口咽上皮细胞中的EB病毒DNA阳性，血异型淋巴细胞≥10%或总数≥1.0×109/L为其临床特征，可与其他疾病进行鉴别[24-25]。

3.3误诊原因分析 ①传染病早期临床表现无特异性，接诊医师在诊断该类疾病时存在专科局限性，且多数传染病早期临床表现类似于呼吸道感染，致误诊[26]；②接诊医师诊断思路狭窄，缺乏全面性，未能进行综合性判断，加之多数发热患儿可存在肝功能异常、血红细胞沉降率改变、肝增大及一过性肾功能异常，上述症状不为呼吸道感染患儿所特有，接诊医师未给予重视而误诊；③临床检查过于片面，缺乏综合性，对于病情进展急骤的患儿应行全方位的影像及实验室检查，仅依靠单项检查难以确诊；④接诊医师询问病史不够仔细，对于患儿的生活史及疾病史应仔细询问，对于疾病早期缺乏典型的临床症状者，亦应严格进行全面体格检查和实验室检查。本组流行性腮腺炎患儿发病前曾与传染者玩耍，但病初接诊医师未询问，致误诊。

3.4防范误诊措施 ①临床医师应提高对儿童传染病的认识和了解，加强传染病相关知识的学习，充分了解儿童传染病的临床症状、检查结果等；②接诊患儿时应仔细询问病史、病程及接触史，了解患儿基本身体状况，对待不同年龄患儿应进行多方面检查以免遗漏重要信息；③临床医师应拓展诊断思维，对于疾病的诊断不应仅局限于表面，且有明显诱因和高危因素的患儿，应及时进行全面检查；④详细告知患儿家长传染病的相关知识，使其对该病有一定了解，尽最大程度配合医护人员，以进行快速准确的诊断，且在日后预防该病中也起到一定的作用。

综上，多数传染病早期临床症状类似于呼吸道感染，临床应加强对儿童传染病的了解和认知，分析相关传染病的临床特点，拓宽诊断思维，进行全面综合检查，以降低误诊率，提高诊治水平。