肺栓塞误诊为心内科疾病的原因探究

张志丹,胡芮嘉,罗崇文,李洪刚

肺栓塞是临床常见的综合征，主要病因是各种栓子阻塞肺动脉系统。由于肺栓塞无明显特异性临床表现，症状与心内科疾病较为类似，易与心内科疾病尤其是冠心病相混淆，若接诊医师鉴别诊断意识不足，易误漏诊[1-3]。解放军第926医院2012年1月—2018年5月收治591例肺栓塞，误诊23例，误诊率为3.89%。本文回顾性分析误诊为心内科疾病的23例肺栓塞的临床资料，探讨误诊原因，旨为提高临床诊断水平。

1 临床资料

1.1一般资料 本组男14例，女9例；年龄41～67(58.78±4.79)岁；病程1～3(1.75±0.42)d；合并高血压10例，糖尿病8例，下肢静脉曲张7例；既往有腹部大手术史6例。

1.2临床表现 ①症状与体征：表现为胸闷、气短15例，均在活动后加剧，其中伴咯血3例；8例以晕厥为主。查体发现口唇发绀20例，左侧胸骨旁2～4肋间可闻及收缩期杂音14例，颈静脉怒张9例，双肺底可闻及湿啰音13例，呼吸急促18例，心动过速15例，肺动脉瓣区第二心音亢进12例。②医技检查：23例均行心电图检查，结果均呈S1QⅢTⅢ改变，其中窦性心动过速13例，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置9例，完全性右束支传导阻滞14例；电轴右偏23例。所有患者均行胸部X线检查，提示肺纹理稀疏12例，未见异常11例。23例行超声心动图检查，结果发现均有肺动脉压增高及三尖瓣反流，其中右心室增大20例。23例行血气分析，均表现为氧分压降低(53～65 mmHg)，其中13例<60 mmHg，21例肺泡-动脉血氧分压差增大。所有患者均行心肌酶谱、血常规、肝功能、血浆D-二聚体及脑利钠肽检测，其中乳酸脱氢酶、肌酸激酶、肌钙蛋白升高各23例，血白细胞计数、脑利钠肽升高各11例，天冬氨酸转氨酶升高20例，血浆D-二聚体升高19例。

1.3误诊疾病 23例均在入院时误诊为心内科疾病，其中13例误诊为不稳定型心绞痛，10例误诊为非ST段抬高型心肌梗死。误诊时间8～72(42.52±5.14)min。

1.4确诊及治疗 23例初步诊断后均予心肌酶谱检测及心电图观察，均无动态改变，其中13例予硝酸甘油微泵泵入，10例予硝酸异山梨酯治疗，均口服氯吡格雷及酒石酸美托洛尔，同时辅以阿司匹林肠溶片协同加强抗血小板聚集作用，并辅助他汀类药物治疗，但所有患者症状均无改善。为进一步明确诊断，21例行冠状动脉造影或双源CT冠状动脉血管成像检查均未发现异常；23例均行肺血管重建CT检查，均确诊为肺栓塞，其中14例进一步行肺动脉造影检查提示肺动脉内充盈缺损，符合肺栓塞诊断标准。21例予尿激酶溶栓、低分子肝素抗凝治疗，辅以华法林及常规内科综合治疗，症状好转出院；2例病情恶化死亡。

2 讨论

2.1临床特点 肺栓塞是风险性极高的心肺血管常见病[4]，易出现胸闷、胸痛等非特异性症状，与冠心病临床表现一致，导致肺栓塞易与心内科疾病相混淆。然而，肺栓塞依然有着典型特点，肺梗死典型三联征虽不易发生，但会单一出现，临床医师在诊断既往无心肺疾病的患者时常依靠肺栓塞的唯一症状呼吸困难来确诊[5-6]。此外，有报道显示，晕厥可为肺栓塞的首发症状，推测可能是由于肺动脉阻塞，血流逐渐减少甚至中断，进而引起血流动力学改变，且血流减少程度的不同导致血流动力学改变程度不同，同时也可因血管管腔阻塞而诱发呼吸功能改变[7-9]。

2.2鉴别诊断 本组均于入院时误诊为心内科疾病，其中13例误诊为不稳定型心绞痛，10例误诊为非ST段抬高型心肌梗死，故临床需与上述疾病相鉴别，其鉴别要点在于对患者心肌酶谱的追踪及心电图的动态观察，且不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死均会造成心肌酶谱改变及心电图的明显变化。不稳定型心绞痛病情程度较重、持续时间长、不易缓解，可出现心音低钝、心脏增大，血磷酸肌酸激酶超过正常值上限2倍以上，肌钙蛋白、血糖、血脂异常升高1.5倍以上，综合判断可诊断不稳定型心绞痛。非ST段抬高型心肌梗死心电图表现为：①ST段突然显著压低，并逐渐加重，持续数日或数周后可逐渐恢复至原有状态；②ST段压低的导联出现T波对称倒置，呈冠状T波，并逐渐加深，持续数日后倒置可逐渐变浅或恢复至原有状态；③无显著的QRS波群变化，实验室检查可见血磷酸肌酸激酶于发病后4～6 h开始上升，约20 h到达高峰且超过正常值上限2倍以上，并于48～72 h降至正常。肺栓塞患者肺纹理稀疏，超声心动图提示肺动脉压增高、三尖瓣反流、右心室增大及肺动脉瓣区第二心音亢进。

2.3误诊原因分析 ①临床医师对肺栓塞的特征认识不足。肺栓塞患者血液凝固性增高而出现D-二聚体水平升高，并且血液凝固性增高可加重心肌缺血。本研究19例血浆D-二聚体水平升高，9例出现Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置。此外，部分严重肺栓塞患者肺动脉压较高，右心室为恢复排血量会增加自身负荷，在负荷过重的情况下导致心肌损伤，而心肌损伤是右心室梗死的重要因素，在严重负面影响下使心肌酶升高[10-11]，进而误诊。②接诊医师综合分析、鉴别诊断能力欠缺。本文23例肌钙蛋白、肌酸激酶升高，考虑是心肌损伤等原因造成，此种情况下极易误诊为急性心肌梗死等心内科疾病，忽略了肺栓塞的可能，加之肺栓塞临床表现与心内科疾病类似，常依靠呼吸困难进行诊断，导致未及时进行鉴别诊断而延误肺栓塞患者的治疗时机[12-13]。本组表现为胸闷、气短15例，但临床常将肺栓塞患者出现的劳力性呼吸困难当作劳力性心绞痛等心内科疾病的常见症状，加之冠心病等心内科疾病导致心肌功能障碍，进而使呼吸困难更为常见。本组8例以晕厥为主，但临床医师被Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置、肌钙蛋白升高等误导，故而误诊。③心内科医师对肺栓塞的警惕性不高，思维局限。临床医师面对肺栓塞的相关特征时未提高警惕，缺乏综合思维意识，未详细询问病史，亦未仔细进行体格检查及鉴别诊断，同时在临床诊断过程中过分依赖医技检查结果，致误诊。本组23例均有不典型症状，结合心电图ST-T段改变、肌钙蛋白异常升高，使心内科医师易因胸痛、呼吸困难等症状而忽略了肺栓塞，认为肺栓塞是一种少见疾病而未进行相应检查造成误诊。

2.4防范误诊措施 ①本文合并高血压10例，糖尿病8例，下肢静脉曲张7例；既往有腹部大手术史6例，均是发生肺栓塞的高风险因素，提示在接诊上述患者时需警惕肺栓塞的易感因素，避免误漏诊[14-15]。②重症肺栓塞患者由于骤然肺动脉压上升及血液循环阻力增高，右心室易扩大，室间隔向左移动，心排出量降低，可导致休克，并且脑动脉等重要血管供血不足可引发晕厥，因此，临床医师面对晕厥、呼吸困难等疑似肺栓塞、心血管疾病患者时需要提高警惕，认真鉴别诊断[16-17]。③临床综合诊断思维要求医师基本功扎实，需要综合患者的所有资料进行判断，包括病史、体征、症状及实验室检查等[18]。本文回顾性分析23例的临床资料，发现肺纹理稀疏、超声心动图提示肺动脉压增高及三尖瓣反流、右心室增大、肺动脉瓣区第二心音亢进等均与肺栓塞相关。

综上所述，接诊医师未认真鉴别诊断、缺乏警惕性、未运用综合思维诊断、无特异性临床表现等是肺栓塞误诊为心内科疾病的原因，值得临床关注。此外，临床工作中需要运用综合思维进行诊断，通过培训加强对肺栓塞的非特征性表现认知及鉴别诊断能力，提高医务人员的安全意识，加强肺栓塞的警惕性，不要过分依赖医技检查结果，以减少误诊误治。