基于区块链构建城乡智慧医疗保障机制——以甘肃东乡县为例

■张 冬 安 楠 王敬淇 陈志聪 马 云

（西北民族大学经济学院）

1 区块链概述

作为一种新型的应用模式，区块链集合了分布式数据存储、点对点传输、共识机制、加密算法等计算机技术。作为比特币交易的底层核心技术，凭借其独有的交易特点:如去中心化，可加密性等，优势逐渐显现，各行各业纷纷开始对区块链技术的运用。

区块链的主要特征:

（1）去管制化。没有了传统的中心管制系统，区块链技术不需要需额外的其他第三方设施或机构介入，除了区块链自身已形成一体外，它还同时通过分布式核算和存储，实现各个节点信息的验证、传递和管理都自动化。

（2）自由性。因为区块链技术本身是开源的，所以只有交易中涉及私密的内容不被披露，其余信息是完全共享的，整个系统信息高度透明，任何人都可以自由的通过共享的端口查询该系统中的数据或研发相关程序。

（3）自动性。由于区块链技术在协议和规范中具有高度统一性(像比特币使用的哈希算法)，因此数据系统在不依赖外部因素的干预下，如人为、第三方力量的干扰 ，而全部节点还都能够在系统内安全自主地传递、验证数据。

（4）可靠性。区块链的安全、可靠性体现在他人无法在只掌握全部数据信息的49%的情况下，对截获的数据进行随意篡改，这就极大增强了区块链的可靠性，有效避免了信息传输中的危险与可疑因素 。

（5）保密性。这是区块链本身具有的特性和本质决定的，只要法律没有进行强制要求，在其系统交易过程中使用的身份信息能够保密或跳过验证，即以匿名的方式对数据和信息进行传递。

2 东乡县医疗保障中存在的问题

2.1 医疗资源相对匮乏且分布不均，跨院就医成本高

受地理因素和经济发展制约，城乡医疗保障卫生资源匮乏并且分布不平衡，跨院就医成本过高农村居民难以负担。全县现有医疗卫生机构40所，其中县级11所（县医院、县妇保院、县疾控中心、县卫生计生监督执法所、县地病办、县计生服务站、县爱卫办、县医疗和医保监管服务指导中心、县计生协会、县药招办、县医改办），乡级29所。现有正式专业技术人员217名，平均每千人拥有卫技人员0.7名，学历结构为：研究生2名、本科38名、专科137名、中专40名；职称结构为：副高16名、中级34名、初级90名，执业(助理)医师107名、注册护士72名。现有千元以上医疗设备973台（件），千元以下509台（件）；共设置病床570张，其中县级296张。全县辖8镇16乡、215个行政村、14个社区、1893个社，总人口31.47万人，上述医疗资源和医疗工作者很难满足东乡县全体村镇、社区人员的医疗服务需要，同时，城镇居民享受的医疗保障设备和专业治疗优于农村居民，农村医疗保障资源服务半径难以覆盖全体村民。东乡县农村医疗保障队伍人员紧缺，由于相比城镇地区农村地区的环境相对恶劣，很难吸引医疗人才，加剧了农村医疗后备人才储备不足的问题。

目前东乡县医疗行业中各个医院之间的就诊记录、病历和检查结果等并未实现互联互通，患者在不同医院就诊时，经常面临重复检查的情况，每到一家医院就要重新做一次检查，被患者戏称为“一院一查”。既浪费了宝贵的医疗资源，又影响了患者的就诊效率，增加不必要的检查费用支出，“一院一查”也成为目前患者跨院就诊体验的最大痛点。东乡县居民异地就医只能报销住院和急诊费用，普通门诊一般都要自己承担，这无形中提高了东乡县居民的跨院就医成本。

2.2 信息不对称现象严重

医患间信息不对称是东乡县医疗事业的显著特点，改善医疗行业效率的所有力量都离不开信息不对称模式的突破，不仅包括患者对医疗的了解，更有医生对患者的管理。普通患者对健康医疗知识掌握的越多越深，越有可能维持健康的生活方式，越容易理解和配合医生治疗，从而间接提高东乡县医疗资源的利用率。但是通过走访调查了解发现，在就诊的东乡县患者中，老年人占比很大，医务工作者提出的意见很难被其接受，东乡县相关公务人员也曾试图通过电话的形式进行政策宣传告诉他们政策的惠民力度，收效甚微；而且它们基本不会对相关材料内容进行了解和学习，这种现象加剧了东乡县居民医疗就诊的信息不对称问题。

2.3 部门之间协调作用发挥不够，各部门间信息交流不及时

东乡县医保起步较晚，部门之间职能还没有完全理顺，按职能医保基金由地方税务局征缴，财政负责对医保资金的使用监管，医保中心只是服务机构，但现在的情况是多数工作都由医保中心一肩挑，由于医保中心人员本身就很少，既要监管又要服务，导致两方面工作都出现薄弱环节；东乡县各个医疗保障部门所掌握的医疗信息权限不同，工作交接过程中程序繁杂，信息交流耗费时间、人力成本大，进一步加大了部门间的协调难度和信息交流不及时程度。

3 基于区块链构建东乡县城乡智慧医疗保障机制

3.1 利用区块链技术建立分级诊疗系统，方便居民就医

东乡县目前医疗保障方便存在的问题之一便是跨院就以成本过高，对此，可以基于区块链技术建立起医疗机构异地分级诊疗平台，该平台由各参与医疗机构及监管部门发起，达成区域医疗协作联盟，根据事先达成的相关共识，签署协作智能合约。患者产生异地转诊需求时，当前就诊医院打包患者电子病历及相关医疗影像数据，签名并加密后，发起转诊请求，区块链系统判定该请求合规，触发事先约定的合约规则，接诊医院接收到转诊请求后做相应处理。这样一来，患者跨院就医成本会降低，极大地方便患者的同时，也方便医生接诊，提高了医院诊疗效率。

3.2 借助区块链建立个人信息数据库，实时共享信息

目前东乡县各大医院对于患者的病历信息均采用医院自行保管，存储在医院各自的中心数据库中。但是患者往往需要跨院，对于患者自身来说无疑增加了就医成本，对于医生来说无疑延长了就诊时间。将区块链技术引用后，患者可以自己掌握自己的就医信息并保存电子病历、检查数据等相关健康数据，形成患者个人的历史健康记录数据库，并且患者可根据自身需要，在跨院就医时向接诊医生授权查看个人健康数据库的权限。区块链去中心化的特点，可以安全地保存个人医疗信息，让病人自己拥有整个完整的医疗信息数据库，而不再是交给某一就医机构进行保存。这样对于患者来说，保障了自身信息的安全性保密性，减少了跨院就医时的多项检查成本；对于接诊医生来说，避免因各个医院间数据不流通，患者伪造数据或隐瞒病史等造成的就诊时间延长问题。这种基于区块链建立起的患者医疗数据信息库，不仅有利于保护患者隐私，同时也有助于医疗机构间去中心化以及医疗资源信息共享的实现。

3.3 各部门借助区块链实现信息互联互通，惠民互利

医疗保障制度的形成与发展涉及部门颇多，医疗机构、医保局、监管局以及物价局等等，各部门采用区块链技术后可以形成稳定的信息共享平台，方便居民办理相关手续，例如，患者出院后办理医保报销，需要携带身份证或社会保障卡的原件、定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件、门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件，财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件，医院打印的门诊费用明细清单原件、定点药店的税务商品销售统一发票及电脑打印清单原件，经审核，资料齐全、符合条件的，予以报销。这一过程下来通常需要花费较长时间，补齐各种手续，对于患者来说时间成本过大，对于医保部门来说审核材料花费时间也较多。借助区块链技术后，各部门间通过集中信息库，可以在患者就医住院时即可了解相关信息，在患者出院后办理报销时，直接在集中信息库中验证审核即可，大大地节约了时间成本，提高了效率。

4 区块链在东乡县医疗保障领域的应用过程

东乡县的病患挂号以后，在病患的客户系统建立一个区块，每一个区块都应包括病患的数字签名、一个时间戳、Merkle根地址、当前区块的哈根值（地址）和前一个区块的哈希值（医生公钥）。区块体中包括病患的基本信息和以往的医疗数据，每个区块都是通过收集病患的基本信息和以往的医疗数据，使用病患或医生的私钥对去快题内容进行加密，得到数字签名并对全网进行广播，得到验证后存放入整体的区块链平台中。随后医院系统将对区块信息进行验证，验证由非对称的加密与对称加密算法完成，其后建立医院链区块，区块头包含时间戳、上一个区块的地址、医生区块的公钥、Merkle根地址以及当前区块的数字签名，区块体为医生区块链加密的明文。

监管等其他相关部门按照同样的办法验证医院链区块的正确性。患者的个人信息皆经过非对称算法进行加密，想要获取到患者的数据没有患者的私钥是做不到的。而通过区块链的整合过的所有信息将使整个医疗健康领域的信息实现实时共享，将医院的信息系统与其他医疗健康领域的数据共通共享，整个医疗数据编辑轨迹可确可溯。