脑卒中患者健康管理的研究进展

覃芳红 陆敏云

脑卒中是脑组织急性缺血或出血所导致的脑功能损害，是人类死亡和残疾的主要原因,是全球主要的公共卫生问题[1]，具有患病率高、再发率高、致残率高、致死率高、经济负担重等特点[2]。健康管理是针对疾病提出的，以预防和控制疾病发生发展的一种管理模式，为脑卒中、糖尿病等慢性疾病患者提供健康评估、分析及健康咨询和指导，并对相关致病危险因素进行治疗、干预，从而降低疾病的再发率、致残率及致死率，提高生活质量[3]。现将脑卒中流行现状及我国脑卒中健康管理模式的研究进展综述如下。

1 脑卒中流行现状

随着慢性疾病相关危险因素流行的日益严重，人口老龄化趋势的加速，全球脑卒中发病率也不断上升。MONICA研究资料显示，我国每年有150～200万脑卒中新发病例，以8.7%的速度增长，成为中国国民死亡首要原因[4]。我国现有700多万的脑卒中患者，其中约85%为缺血性卒中，大多数患者活动功能部分或完全丧失；首次脑卒中后，25%～30%将于3～5年内再发[5]，再发率居世界首位，年轻化趋势也日益严重[6]。 脑卒中医疗费负担日益加重。英国的脑卒中患者医疗费年约5.5亿英镑，占总医疗费用的3%；荷兰脑卒中每年治疗费占总保健预算3%以上。在中国,北京的脑卒中患者住院次均费用约17789元，药费占49.7%；天津某三甲医院脑卒中患者总住院费用为231693.95万元，缺血性脑卒中占住院总费用77.2%[7,8]。

2 健康管理现状

2.1 健康管理概念

健康管理[9]是健康监管部门对健康资源有计划地组织、协调、指挥和监控的过程，也是对群体或个人的健康状况进行全面筛查、监测、分析、评估，以提供健康咨询和指导,并对可控危险因素进行干预的过程，是医护人员将医疗机构、保健机构以及保险组织等资源进行有机结合，为患者开展系统性、连续性及个性化的保健服务 ,通过健康宣教和健康促进，树立人们的健康行为，改善其健康状况，达到预防疾病的发生，控制发展，实现疾病的一、二、三级预防，是全民共同参与的战略行为[10]。

2.2 国外健康管理现状

健康管理思路和实践由美国保险业首先提出，美国蓝盾保险公司在1929年进行了健康管理的率先探索，医疗部门与保险机构协作，通过健康评估筛查，指导人们自我身心保健，结果显示疾病的发生明显减少，医疗费用大幅度降低，控制了公司风险，也奠定了健康管理发展基础。美国在20世纪中期，健康消费由医疗型向保健型转变,通过分层及全方位的健康管理，为患者提供预防及诊疗服务，使疾病的发病率明显降低，提高了生活质量[11]。随后，芬兰、日本等国家在90年代也建立了多种形式、多种模式的健康管理，芬兰的管理模式是发挥基层组织的预防功能，通过改变人们不良生活习惯，从源头上控制疾病影响因素，不仅改善了人们健康状况，且提高了基层医疗资源的利用效率，得到了世界卫生组织的认可并推广[12]。日本的模式则是从手册开始，包括健康体检筛查、体检后评价和健康指导宣教。政府和民间合作，对全民进行健康管理，不到2亿人口有60多万健康管理师为居民提供专业的健康服务,在疾病预防控制和健康护佑促进方面取得了显著的成就[13]。

2.3 中国健康管理状况

健康管理于90年代引入中国[14],当时我国健康管理尚处于初始发展阶段，理论体系、相关技能与模式尚未完善。十三五后我国提出“大健康”建设，将提高全民健康管理水平放在国家战略高度,群众健康管理将转向预防为主，明确了“关口前移、重心下沉”的管理策略[15]。“关口前移”是指将疾病防控工作的重心放到一、 二级预防，将疾病治疗向健康管理转变，以预防为主；“重心下沉”是指疾病防控工作要下沉到基层，不断提高民众的健康管理意识。《“健康中国 2030”规划纲要》[16]指出，坚持以人民健康为中心，预防为主，防治结合，扎实推进疾病的筛查与预防工作，共建共享，打造“健康中国”，这些政策的提出和实施将极大地加速我国健康管理事业的发展。

3 我国脑卒中健康管理

脑卒中的健康管理是通过对脑卒中危险人群进行体检筛查，并对脑卒中患者及重点人群进行严格管理，从而减少发病率、再发率、致残率及致死率。目前，我国脑卒中健康管理模式主要有以下几种，不同模式显示独特的效果。

3.1 社区健康管理模式

对病情稳定回归家庭、基层社区康复的脑卒中患者，由社区卫生中心为其提供卫生医疗、康复护理、健康指导等服务，使患者及其家属积极参与社区的康复、治疗、护理中，促进社区与患者及患者家庭的互动，从而提高脑卒中患者生存质量。刘莎等[17]团队对上海市五角场镇社区医疗中心的120例脑卒中进行了对比研究，结果显示,社区健康管理模式下患者的生活质量各维度评分、神经功能评分、生活能力评分和健康问卷结果均高于对照组。孙秋雪等[18]对脑卒中患者进行传统家庭照顾的同时，综合应用协同健康管理模式，对患者施行管理，包括自我管理、康复管理、依从性管理及信息管理等，使患者充分发挥主观能动性，掌握自身健康情况。经干预管理6个月后，脑卒中后焦虑和抑郁发生率明显降低，自身活动能力显著提高。陈越等[19]在上海某社区创建 “4个关爱家园”，以“4个管理环节”为流程、“8个管理模块”为质量控制导向的“4CH8”模式，对脑卒中患者进行综合管控，有效提高了患者相关知识知晓率、降低复发风险，再发率明显降低。

3.2 自我健康管理模式

通过保持良好文明行为来增进自我身心健康，减少疾病对自身情感、人际关系和社会功能的影响，控制疾病的发生、发展，促进患者的康复和改善生存质量。段宏为等[20]Meta分析显示，自我健康管理可有效改善脑卒中患者生活质量和负性情绪，提高其日常生活能力和一般自我效能。段永珠等[21]对高血压性脑卒中等慢性病患者实施自我健康管理的研究，结果显示自我管理后，患者的健康行为、社会效能及身体健康状况等均得到了改善。

3.3 家庭健康管理模式

脑卒中患者多数可遗留不同程度的语言运动障碍等后遗症，病情稳定后一般回归家庭进一步康复，居家康复护理强调以家庭为单位，构建以“家庭医生”、“家庭健康管理师”和“家庭保健员”共同管理模式，主动对患者实施有效的管理[22]。李玲[23]将家庭参与式管理应用于脑卒中后遗症的居家康复护理中，患者的神经功能明显改善。左宁宁[24]对居家脑卒中患者实施家庭跟进式护理，根据实际情况，制定个体居家护理方案，并协助完成患者的居家康复治疗，提高了患者运动能力。

3.4 多学科健康管理模式

由神经内科、心血管科、康复科、营养科等共同组成的多学科健康管理模式[25], 对脑卒中进行统一管理，患者血压血糖的自我控制、脑卒中预防知识、自我管控能力、日常生活能力、生活质量等明显提高。

3.5 医院-社区协同健康管理模式

依托社区构建的医院-社区协同健康管理模式[26]，在充分发挥社区“慢病管理” 和“健康守门人” 的同时，也确保了基层社区脑卒中危险人群能获得上级医院专业的健康指导, 提高了社区脑卒中恢复期患者康复技能、防治知识,促进患者保持健康生活方式及治疗康复质量,达到较好的脑卒中一、二、三级预防效果。王清华等[27]应用医院-社区医护人员通过网络化协同监督方式进行“医院-社区网络化”宣教，入院时即根据患者个体情况进行早期规范的康复指导和训练，出院后仍与家属、社区保持院外的互动联系,不仅能充分利用社区医疗资源，而且还可以调动患者及其家属和社区人员共同参与，系统地对患者进行有规律的康复训练，促进缺损神经功能恢复，改善生活活动能力，提高生活质量。

3.6 中西医结合管理模式

在“健康中国”战略背景下，中西结合是典型的个性化和连续性健康管理模式，它充分发挥了中医优势，将传统中医理论和技术与临床医学及康复医学有机结合，形成了适合我国国情的脑卒中健康管理模式。方静芬[28]应用五位一体的中医健康管理方法，从中医康复、生活指导、饮食管理、情志干预、健康教育等方面对患者进行了全方位的综合健康管理，不但有效改善患者病情，促进肢体功能恢复,同时在对患者及其家属进行健康教育中，可进一步增强其自我管理意识及实际管理能力，有助于降低并发症的发生，改善生活质量。刘围[29]运用中医健康管理平台管理脑卒中睡眠障碍患者，将康复护理知识告知患者及家属，帮助患者建立健康的睡眠习惯，减少镇静催眠药物的使用，改善患者的睡眠质量，有效促进了神经功能恢复。

3.7 网络健康管理模式

信息网络技术能突破时间和空间的限制，具有广泛、便捷高效、互动性强的特点，越来越受到人们青睐。通过网络进行在线健康管理对脑卒中患者不仅是最经济的健康策略，而且在落实健康监督监管及居家康复护理等方面也取得很好效果。刘智慧等[30]Meta分析显示，对脑卒中患者进行在线游戏配合康复治疗，可促进脑神经功能的恢复，提高生活能力。丁岚等[31]将120例患者随机分为两组，实验组应用健康管理网络平台施行管理，出院后6个月患者生活活动能力、饮食控制能力、自我效能均优于对照组。刘继荣等[32]的网络直播互动模式可以提高脑卒中后遗症患者自我管控能力，增强居家康复信念，促进主动参与康复治疗。管君花等[33]成立脑卒中健康管理团队，应用Anycheck管理策略对脑卒中患者进行干预管控，将社区网络平台与医院HIS系统、信息平台对接，建立医院、社区、家庭为一体的慢病管理体系，实施信息采集、档案建立、风险筛查评估、危险因素干预及院外随访等服务，提高脑卒中患者院外治疗的依从性，养成健康的生活方式，规范服药、合理饮食、适当运动、积极地应对疾病，从而提高院外治疗效果，改善生活质量。高修明等[34]通过网络在线视频给患者进行远程居家康复指导,实施3个月后，患者的 Fugl-Meyer评分、Barthel指数显著提高，形成了一种全新的家庭康复治疗模式。

3.8 健康管理师管理模式

健康管理师是指对人群或个人健康和疾病的监测、分析、评估及健康维护和健康促进的专业人员[35]。预防是最经济最有效的健康策略，健康管理师已从以疾病为中心向以人民健康为中心转变，其对脑卒中风险人群进行个体化指导，不仅能够明显改善其危险因素控制情况，降低脑卒中发生风险，还能提高人们对健康管理师工作的满意度，对脑卒中高危人群达到一级预防的目的[36]。

4 中国脑卒中全新健康管理策略展望

随着健康中国战略的提出和实施，经过多年努力，我国脑卒中健康管理发展迅速，在医疗保健、生命科学研究等方面均取得了重大成就。但在以下几个方面仍需提高和加强:(1)以基层乡村为重点，全面开展脑卒中危险人群的筛查，提高脑卒中重点人群家庭医生签约覆盖率，实现全民脑卒中健康管理。(2)建立健全脑卒中健康教育体系，针对可控可干预的脑卒中危险因素进行健康教育和治疗。提升全民健康素质，树立大健康、大卫生的理念，建立健康文明的生活方式，积极参与自已的医疗保健行为，担负起自身健康的责任。(3)加强医联体建设，推动脑卒中健康管理工作重心下移，医疗卫生资源下沉，助力健康扶贫，实现脑卒中一、二、三级预防。 (4)目前，从事健康管理的工作人员绝大部分未经过系统培训，其业务能力、专业技能、综合素质等还未达到健康管理需求。随着健康管理事业的发展，相关政府部门应大力加强专业人员的培训，并制定相关优惠政策吸引相关健康管理人才到基层社区工作，改善基层社区健康管理人才匮乏的现状。(5)当前，乡村基层医疗资源尚短缺，应加强互联网建没，用远程会诊来均衡医疗资源，使预约挂号、网上复诊成为常态，让老百姓在家门口能享受到优质的预防、治疗、康复、健康促进等服务。(6)中西医结合，中西药并用，充分发挥我国中医药防病、治病、理疗、康复等的独特优势和作用。