腹腔镜辅助肾盂成形术治疗婴幼儿肾盂输尿管交界部梗阻的经验分析

李开升，成连江,朱 薇，陈志鸿，桂 萌，张红美，张 磊

(1.山东大学齐鲁儿童医院,济南市儿童医院泌尿外科，山东 济南，250022;2.沂水县人民医院普通外科；3.山东医学高等专科学校护理系)

小儿肾积水的发病率一般为0.13%～0.16%[1]，其病因最多见的为肾盂输尿管连接部狭窄。对于婴幼儿轻、中度的肾积水多采取密切随访；对于重度积水，为避免肾功能进一步恶化甚至发展为肾衰竭，多主张早期手术[2-5]。目前最合理的手术方式为离断式肾盂输尿管成形术[6]，但此术式存在腹部切口大、创伤大等问题，逐渐被腹腔镜下肾盂成形术所取代，但婴幼儿腹腔操作空间较小，输尿管相对较细，腹腔镜下精准吻合困难，对术者要求较高，且婴幼儿不能耐受长时间手术及麻醉等问题限制了婴幼儿肾积水的腹腔镜治疗。2015年10月至2017年5月山东大学齐鲁儿童医院收治34例肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)引起重度肾积水的婴幼儿，经脐上下切缘及肾盂输尿管连接部腹部体表投影处水平向外1～2 cm切口入路，腹腔内充分游离肾盂及输尿管上段，经腹部切口提出交界部行腹腔外肾盂输尿管成形术，效果满意。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年10月至2017年5月山东大学齐鲁儿童医院手术治疗34例重度肾积水婴幼儿，其中男23例，女11例，21～105 d，中位年龄52 d，均于产前被诊断为肾积水(重度)，出生后定期复查彩超见肾积水进行性加重，术前彩超提示肾盂分离>3.0 cm，肾盏扩张明显，肾实质受压变薄，最薄处小于0.2 cm，为重度积水，术前磁共振或CT成像均提示重度积水，考虑肾盂输尿管连接部狭窄；无其他严重并发症。

1.2 手术方法 常规术前准备，术前开塞露刺激排便排气，采用气管插管或喉罩全麻，患儿取平卧位，腰部垫腰条，适当垫高腰背部，术者立于患肾对侧，脐上缘做5 mm弧形切口，依次切开皮下至腹膜，直视下穿刺5 mm Trocar，建立CO2气腹，压力维持在6～8 mmHg，流量为2 L/min。脐下缘做3 mm或5 mm弧形切口，穿刺Trocar。左侧积水时，轻柔向术者方向推动小肠，并辅以向术者方向适度旋转手术床即可见结肠系膜下扩张的肾盂。于腹部肾盂输尿管交界部腹部体表投影处水平向外1～2 cm(根据肾盂突出程度)做5 mm横切口，穿刺5 mm Trocar作为另一操作孔，电凝钩于无血管区打开肠系膜，游离肾盂输尿管连接部，并适当游离肾盂及近段输尿管，腹腔内穿刺针于肾盂输尿管连接部穿刺排空肾盂尿液，抓钳抓紧肾盂输尿管连接部肾盂也可用2-0丝线于肾盂输尿管交界部肾盂缝合牵引。关气腹并排空腹腔内气体，退出腹部5 mm Trocar，血管钳适当分离扩大切口下肌层，退出紧抓肾盂的抓钳(或轻柔牵拉牵引线)，一并将肾盂输尿管提出腹腔外，剪掉狭窄肾盂输尿管连接部，适当裁剪扩张肾盂，行注水试验排除输尿管远端狭窄，用6-0 PDSⅡ行Anderson-Hynes肾盂输尿管成形术。术中经吻合口放置双J管，术后将吻合口送还腹腔，5-0可吸收线间断缝合肠系膜。右侧肾积水，如果能通过肠系膜发现扩张的肾盂，操作方法同左侧，如果不能发现扩张肾盂，则采取结肠旁途径：电凝钩或超声刀切开结肠外侧腹膜，将结肠向内侧适当游离，此时可见肾脏及扩张的肾盂，暴露肾盂后操作同左侧。术后再次探查腹腔后退出脐部套管，依层缝合各切口。术后不放置腹腔引流管。其中1例新生儿输尿管通畅实验通畅，但双J管置入膀胱困难，置入硬膜外导丝作为支架，8号Folly尿管作肾盂引流管。

2 结 果

34例手术均顺利完成，未增加切口及中转开放。术中未发生肝脾肾等实质性脏器、肠管损伤及大出血等并发症。手术时间平均(79.8±30.3)min，出血量平均(2.9±1.9)mL。术后第1天恢复进食。术后平均住院(6.9±2.1)d。术后均无吻合口漏出现。1例术中放置双J管困难，置入硬膜外导丝作支架，术后第8天拔除支架管，第11天经肾盂引流管造影示输尿管通畅，拔管出院。术后4～6周于膀胱镜下拔除双J管。患儿切口恢复良好，无切口感染、裂开等，术后随访6～24个月，21例形态接近正常，13例肾盂分离1.0～1.5 cm，腹部瘢痕不明显。

3 讨 论

UPJO是常见的泌尿系统先天性疾病，病因包括肾盂输尿管连接部狭窄、肾盂输尿管高位连接、迷走血管、异常纤维索压迫及肾盂输尿管连接部瓣膜、息肉等[7]，其中最多见的为肾盂输尿管连接部狭窄。随着医疗水平的进步，产前彩超等检查技术的普及提高，越来越多的婴幼儿产前即可明确肾积水的诊断[8]。胎儿肾积水产前干预目前国内开展较少，多于出生后处理。轻、中度肾积水患儿主张密切随访，而对于重度肾积水，有研究表明，肾盂前后径分离>3.0 cm时，肾功能损害可>60%；肾盂前后径分离>5.0 cm时，肾功能损害可达100%[9]；为最大程度保护患肾，多主张积极手术干预。Yiee等[10]认为新生儿肾积水尽早手术的指征为：(1)肾盂前后径>3.0 cm；(2)肾盂前后径>2 cm，合并肾盏扩张；(3)分肾功能<30%；(4)肾功能恶化；(5)肾积水持续加重；(6)有症状的肾积水。这些均是尽早手术的标准，2010年美国新生儿微创学委员会也将以上六条纳入尽早手术的标准。

早期手术干预有肾盂造瘘、常规开放肾盂成形术。尽管相较传统腹部切口造瘘术，超声引导下肾穿刺置管肾造瘘术相对简单[11]，但造瘘后护理不便，容易反复发生泌尿系感染，极易导致迁延不愈的泌尿系慢性炎症反应，引起肾周粘连，增加再次根治性手术的难度。因此，除非肾功能极低的患儿，临床多选择经典开放离断性肾盂成形术(Anderson-Hynes离断式肾盂成形术)，手术包括切除发育不良的输尿管，适当剪裁肾盂，肾盂与输尿管再吻合，恢复肾盂输尿管正常的蠕动排尿功能，此术式曾被认为是治疗肾盂输尿管连接部狭窄的“金标准”[11-12]；但存在腹部创伤大，神经、血管损伤率高，切口疼痛，切口感染或切口疝，术后康复慢，住院时间长等劣势[13-14]。

随着微创理念的深入及微创技术的不断进步，腹、背部微小切口手术[15-17]、腹腔镜手术、机器人辅助手术相继出现。腹、背部微小切口手术类似开放手术，小切口使肾盂暴露困难，同样存在开放手术的缺点。1999年Tan首次采用腹腔镜完成儿童肾盂成形术[18]，腹腔镜下肾盂成形术具有气腹后手术空间大、视野清晰、解剖关系简单、创伤小、手术成功率与开放手术无差异等优点[19]，成为治疗UPJO的新选择[20-21]。机器人辅助手术是在腹腔镜基础上发展起来的微创术式，但手术费用昂贵，国内尚未普及。常规腹腔镜肾盂输尿管成形术通过脐部、脐部与髂前上棘中点、肋缘下与锁骨中线交点处穿刺Trocar，镜下游离肾盂输尿管连接部，切除病变输尿管，修剪肾盂，然后行操作精细、困难、耗时的肾盂输尿管吻合，对吻合技术要求高，操作难度大，对术者要求较高，且手术效果受腹腔镜学习曲线的影响。术中CO2气腹使膈肌上抬，压迫胸腔影响循环、呼吸，对麻醉师要求高。长时间手术可导致高碳酸血症、呼吸性酸中毒，增加了手术风险。虽然很多资料证实，新生儿可耐受腹腔镜手术[22-25]，但婴幼儿各器官功能尚不健全，不能耐受长时间手术，且婴幼儿腹腔空间小，输尿管纤细，腹腔镜下精准的肾盂输尿管吻合困难，这些均限制了婴幼儿肾积水的腹腔镜治疗。

我院已有大量腹腔镜手术经验，但考虑到腹腔内操作难度大，绝大多数儿外科医生不能熟练掌握，我们不断思考简单可行、创伤小且能被广大小儿外科医生掌握的手术方式。本文采用术式充分结合了腹腔镜肾盂成形术视野好、暴露输尿管交接部容易及婴幼儿腹壁薄、肾盂输尿管交界处相对离腹壁近、肾盂壁较薄等特点，使复杂、耗时的腹腔内手术转变为操作相对简单、省时的腹腔外操作。相较腔内肾盂输尿管裁剪、肾盂悬吊角度与力度的选择、双J管的置入、缝合打结而言，游离肾盂输尿管连接部对绝大多数外科医生而言轻车熟路，且腹腔外的肾盂裁剪、输尿管通畅试验、双J管的置入及肾盂输尿管吻合等常规开放肾盂输尿管成形术的操作已十分成熟，对术者挑战较小。而且腹腔外直视操作较腹腔镜下更容易达到肾盂输尿管的精准吻合，确保吻合口通畅，减少因吻合口漏引起的尿外渗，无需放置腹腔引流管，术后护理十分方便。尿外渗几率减少，降低了吻合口炎性反应，避免术后瘢痕引起的吻合口狭窄，使术后肾积水复发率降低。此术式腹腔内操作较少，时间短，对胃肠道影响小，术后第1天即可恢复正常饮食，减少了术后禁食引起的患儿哭闹。手术创伤小，术后住院时间短，脐部上下缘切口瘢痕被脐部天然瘢痕所掩盖，术后仅表现为上腹部约0.5 cm的手术切口，美容效果满意。本组中34例婴幼儿手术均顺利完成，无增加切口及中转开放，术中未出现肝脾肾等实质性脏器及肠管损伤、大出血等并发症。本组中1例患儿术中置入J管困难，置入硬膜外导丝作支架，术后第8天拔除支架管，第11天经肾盂引流管造影显示输尿管通畅，拔管出院，术后4～6周在膀胱镜下拔除双J管。术后患儿切口均恢复良好，无切口感染、裂开等并发症发生，术后随访手术效果满意。

我们体会：(1)腹腔镜辅助肾盂输尿管成形术治疗婴幼儿重度肾盂积水，使复杂耗时的腹腔内操作变为相对简单的腹腔外操作，操作简单，手术时间缩短，术后康复快，手术效果肯定。(2)选择肾盂输尿管连接部腹部体表投影水平向外1～2 cm处作为另一操作孔，方便提出肾盂输尿管狭窄部，便于下一步的裁剪与吻合。(3)肾盂排空后经0.5 cm操作孔提出肾盂输尿管连接部方便可行。(4)腹腔外通畅试验的操作、双“J”管的置入及腹腔外的吻合，大大缩短了手术时间。(5)婴幼儿输尿管纤细，相对腔内吻合而言，腔外吻合技术成熟，可达到精准吻合的目的。(6)精准的肾盂输尿管吻合使肾盂输尿管吻合口狭窄、尿瘘等并发症发生率降低，术后无需放置腹腔引流管，护理简单，住院时间较短。(7)脐部上下缘切口瘢痕被脐部天然的疤痕所覆盖，术后腹部仅见一0.5 cm的手术疤痕，美容效果明显。

综上所述，对于因UPJO引起的重度肾盂积水，腹腔镜辅助肾盂成形术效果肯定,操作及术后护理简单，容易掌握，具有较好的美容效果，是安全、可行的，值得推广应用。